ASSISTANCE IN OBTAINING HIGH-TECH MEDICAL ASSISTANCE TO INSURED UNDER THE CHILE PROGRAM IN FEDERAL MEDICAL CENTERS

Full Text

Актуальность. Страховая медицинская организация (СМО), осуществляющая деятельность в сфере ОМС, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации (РФ) порядке, осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон об ОМС) [1] и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и СМО.

МСК «ИНКО-МЕД» осуществляет деятельность в сфере ОМС с 1994 года на основании лицензии на осуществления страхования от 13.10.1994 № б/н; действующая лицензия - от 17.02.2022 ОС № 2031 - 01.

МСК «ИНКО-МЕД» - единственная в системе ОМС страховая организация, учрежденная в городе Воронеже. В 2011 году филиал МСК «ИНКО-МЕД» был открыт в городе Курске, а в 2015 году - в городе Белгороде. С 2023 года МСК «ИНКО-МЕД» работает в городе Москве.

В соответствии со ст. 15 Федерального закона об ОМС [1] СМО обязана защищать интересы застрахованных лиц. Для реализации данной обязанности в структуре МСК «ИНКО-МЕД» создано специальное подразделение – отдел защиты прав застрахованных, функции которого закреплены Положением об отделе по защите прав застрахованных ООО «МСК «ИНКО-МЕД и включают в себя:

- организацию приема, рассмотрения жалоб и обращений застрахованных лиц;

- организацию досудебной защиты прав застрахованных;

- обеспечение информированности застрахованных граждан о правах и обязанностях в системе ОМС;

- обеспечение информационного сопровождения застрахованных лиц с момента выдачи направления и до госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную помощь в стационарных условиях;

- обеспечение информационного сопровождения застрахованных лиц при прохождении ими профилактических мероприятий в медицинских организациях.

Институт страховых представителей в СМО, созданный еще в 2016 году, включает профессионалов трех уровней: специалистов контакт-центра, специалистов по защите прав застрахованных и врачей-экспертов. Таким образом, организована многоуровневая система работы с обращениями.

Страховой представитель 1 уровня – сотрудник контакт-центра, представляет информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера. Страховой представитель 2 уровня - специалист СМО, организует работу с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт СМО, осуществляет администрирование письменных обращений по вопросам качества оказания медицинской помощи, обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 14 Федерального закона об ОМС [1] и пунктом 231 Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108Н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» [2], СМО осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Страховой представитель обязан разъяснить застрахованному порядок получения ВМП, а также восстановить нарушенное право застрахованного в тех случаях, когда зафиксирован незаконный отказ в лечении, медицинская помощь была оказана с нарушениями или сроки направления на лечение были превышены. На территории Воронежской области такую работу ведут страховые представители МСК «ИНКО-МЕД». Для этого в соответствии с приказом Федерального Фонда ОМС «О создании контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования» от 24.12.2015 № 271 [3] (утратил силу с 25.06.2018) в структуре СМО был создан контакт-центр.

Контакт-центр является первым уровнем обработки обращений граждан, осуществляет работу в строгом соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (Федеральный закон о порядке рассмотрений обращений граждан) [4], Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» [5], Федеральным законом об ОМС [1], приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»[6], методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 26.02.2021 № 00-10-30-04/1101 «По взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» [7].

Право на получение бесплатной ВМП имеет каждый гражданин РФ. Главным условием для получения ВМП является наличие соответствующих медицинских показаний и отсутствие противопоказаний в соответствии с п. 5 ст. 10 Федерального закона об ОМС.

С 2014 года в целях повышения доступности медицинской помощи наиболее растиражированные методы ВМП включены в базовую программу ОМС и финансируются за счет средств Федерального фонда ОМС, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС [1]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 2013 г. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» [8] утвержден перечень видов ВМП. Они разделены на 2 группы: оказываемые за счет средств федерального и региональных бюджетов (120 видов) и за счет средств ОМС (65 видов). В данной статье рассматривается только ВМП, оказываемая за счет средств ОМС.

Соответственно выделенным группам ВМП оказывается:

1. Федеральными государственными учреждениями, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ.
2. Медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан) [9].

Возможности для оказания ВМП в различных регионах РФ могут существенно отличаться. Так, в Москве уровень развития высоких технологий значительно выше, чем в регионах, следовательно, в случае необходимости в федеральные медицинские организации могут быть направлены граждане за получением уникальных и нигде более не выполняемых видов ВМП.

Анализ регистрации обращений граждан в МСК «ИНКО-МЕД» показал, что в отчетном периоде были зафиксированы обращения, связанные с невозможностью получения ВМП застрахованным в регионе проживания, с длительным сроком ожидания медицинской помощи или предложениями альтернативных платных услуг. Особенности работы СМО с обращениями этой категории граждан представлены в данной статье.

На основе данных Департамента здравоохранения Воронежской области и данных, зафиксированных в журнале регистрации обращений застрахованных в МСК «ИНКО-МЕД», отчетной формы № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.2019 № 50 «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» проведен анализ потребности в ВМП для жителей г. Воронежа и Воронежской области и ее доступности.

Полученные результаты и их обсуждение. Особенностями оказания ВМП по сравнению с другими видами медицинской помощи, перечисленными в Федеральном законе об основах охраны здоровья граждан [9], является ее высокая стоимость, ограниченное количество квот на ее оказание, «закрытый» перечень медицинских организаций, в которых она может быть оказана бесплатно.

По данным годового отчета Департамента здравоохранения Воронежской области на итоговой коллегии ВМП была оказана в 2022 году 21 767 жителям Воронежской области. Из этого количества 17 055 человек получили помощь в региональных медицинских учреждениях и 4 712 человек – в федеральных клиниках. Ниже приведен график, в котором представлены данные по объемам ВМП, оказанной жителям Воронежской области в 2019 – 2022 гг. (рис. 1).

Рис. 1. Объемы ВМП, оказанной жителям Воронежской области в 2019 – 2022 гг.

 

Показатель обеспеченности жителей Воронежской области ВМП в 2022 году составил 975 человек на 100 тысяч населения, что значительно превышает установленный норматив - 472 человека на 100 тыс. населения. На Графике 1 наглядно показано, что и в предыдущие годы, несмотря на ограничения, связанные с коронавирусной инфекцией, показатели оказанной в Воронежской области ВМП достаточно высокие.

Самой востребованной в области является помощь по следующим медицинским профилям: Травматология и ортопедия – 86% от общего количества пациентов, находящихся в листах ожидания.; Нейрохирургия; Сердечно-сосудистая хирургия.

В целом в 2022 году ВМП оказывалась в 14 медицинских организациях Воронежской области по двадцати профилям. Объемы ВМП освоены на 101%.

Отдел защиты прав застрахованных МСК «ИНКО-МЕД» проанализировал общую статистику обращений застрахованных лиц за 2021 и 2022 год. Динамика всех обращений показана на рис. 2.

Анализ показал, что общее количество обращений отличается незначительно, и подавляющее большинство всех зарегистрированных обращений относится к категории «устные», т.е. это звонки на телефонную линию контакт-центра.

 

Рис. 2. Число обращений застрахованных лиц МСК «ИНКО-МЕД»
за 2021 и 2022 год по поводу защиты прав

 

 

Начиная с 2021 года в структуре обращений контакт-центр МСК «ИНКО-МЕД» зарегистрированы обращения, связанные с оказанием медицинской помощи за пределами территории страхования в федеральных медицинских организациях.

В 2021 году зарегистрировано 33 обращения, в 2022 году – 32 обращения по этой тематике, при этом большая часть обращений была связана с вопросами о порядке оформления направления на получение медицинской помощи в другом регионе. По всем обращениям сотрудниками контакт-центра МСК «ИНКО-МЕД» были даны необходимые разъяснения, при этом важно отметить, что по вопросам, связанным с получением ВМП, в указанном периоде было зафиксировано 30 обращений застрахованных граждан (в 2021 году – 12, в 2022 году – 18).

Наиболее частые обращения были связаны с возможностью получить хирургическую медицинскую помощь – 26,7% в структуре обращений; по профилю «травматология и ортопедия» – 43,5%; сердечно-сосудистая хирургия – 7%. Так же были зарегистрированы единичные обращения, связанные с получением медицинской помощи по профилю «кардиология» и «гастроэнтерология».

По всем обращениям страховыми представителями 2 уровня СМО была проведена необходимая работа, направленная на реализацию прав застрахованных граждан на получение своевременной и качественной медицинской помощи в других регионах РФ в рамках программы ОМС.

Такой возможностью воспользовались в отчетном периоде 17 человек.

За первый квартал 2023 года в МСК «ИНКО-МЕД» поступило 26 обращений застрахованных, относящихся к получению ВМП, при этом сохраняется вышеуказанная тенденция по востребованности медицинской помощи по профилям ее оказания.

Страховые представители МСК «ИНКО-МЕД» постоянно находятся на связи со своими застрахованными гражданами. Так, по итогам опроса граждан, обратившихся за помощью в СМО, известно, что в 2023 году человек уже получили оперативное лечение, 3 - получили консультации высококвалифицированных специалистов из федеральных центров, 2 – ожидают операции. Очевидно, что в первом квартале 2023 года, по сравнению с 2022 годом, наметилась тенденция к росту числа обращений, застрахованных в МСК «ИНКО-МЕД» граждан по вопросам, связанным с получением ВМП в других регионах.

Страховые представители МСК «ИНКО-МЕД» дают рекомендации по обращению в федеральные центры только в случаях, если получение ВМП в нашем регионе объективно не представляется возможным ввиду отсутствия технической базы или специалистов с достаточной квалификацией. В Москве и Санкт-Петербурге сосредоточены Национальные медицинские исследовательские центры (НМИЦ), обладающие большим потенциалом, в сравнении с региональными медицинскими организациями в части ресурсов, кадрового обеспечения и финансирования, поэтому существуют уникальные виды оперативного лечения, которые пациент может получить только там. Некоторые виды ВМП могут быть недоступны в зависимости от региона. В таком случае медицинская организация, к которой прикреплен застрахованный, должна выдать направление для оказания ВМП в другой регион РФ. В СМО обращаются граждане, у которых возникли сложности с получением такого направления. В этом случае сотрудник центра врачебно-правовой помощи СМО связывается с медицинской организацией для выяснения причины отказа в выдаче направления на лечение.

Одной из достаточно частых причин обращений застрахованных в МСК «ИНКО-МЕД» являются длительные сроки ожидания оказания ВМП, которые в некоторых случаях достигают нескольких месяцев. Так, например, происходит в случае наличия показаний к эндопротезированию суставов. Ожидая очереди на операцию или необходимого для ее проведения суставного протеза, человек теряет подвижность и, как следствие, приобретает новые осложнения заболевания. В то же время в столичных клиниках ситуация с эндопротезированием не столь критична. Представляется возможным для особо сложных случаев помогать застрахованному самостоятельно получить направление в федеральный медицинский центр. Отбор на госпитализацию тогда проводится при очной консультации в федеральном центре, а также по результатам заочного рассмотрения медицинской документации пациента, направленной на врачебную комиссию Департаментом здравоохранения или медицинской организацией по месту прикрепления застрахованного гражданина. При самостоятельном обращении пациента выписка из протокола решения врачебной комиссии отдается на руки пациенту или его законному представителю для предоставления в Департамент здравоохранения региона по месту жительства пациента для получения направления на ВМП.

Еще одна причина обращения застрахованных связана с недостаточной информированностью, чаще всего пациент просто не знает о своих правах на получение ВМП в другом регионе. Между тем, как указывает Бондарева Е.А. в своей статье «… в некоторых судебных решениях суды указывают на то, что пациент не только должен быть проинформирован о возможности получить услуги бесплатно (в письменной форме, с подписью пациента), но и в медицинской карте должна быть информация о направлении его на ВМП либо о направлении на комиссию органа управления здравоохранением субъекта РФ (в зависимости от вида ВМП) для решения вопроса об оказании пациенту ВМП. В противном случае с медицинской организации могут быть взысканы денежные средства, затраченные пациентом на лечение.» [10].

Мы наблюдаем и ситуации, когда у застрахованных возникают сомнения в предложенной схеме лечения, при этом самые информированные и активные из них добиваются реализации своих прав на получение консультации в федеральном медицинском центре. Не обладающему достаточными компетенциями пациенту сложно ориентироваться и самостоятельно принять оптимальное во всех смыслах решение об обращении в тот или иной федеральный медицинский центр. С наибольшими трудностями сталкиваются люди старших возрастных групп. В этом случае страховой представитель СМО находится на связи с застрахованным весь период от выбора медицинского центра до получения лечения. Сопровождение необходимо застрахованному лицу, когда он или его представитель самостоятельно обращается в уже выбранное им медицинское учреждение с пакетом необходимых документов. Страховые представители второго и третьего уровня предоставляют полную информацию о возможности получения ВМП.

Примеры из практики решения вопросов по обращениям застрахованных в МСК «ИНКО-МЕД» относительно получения ВМП.

Обратившийся в ИНКО-МЕД застрахованный в ноябре 2021 года перенес ишемический инсульт, с возникшей впоследствии кистозно-рубцовой деформацией в лобной доле головного мозга, которая привела к эпилептическим припадкам, впервые возникшим в 2022 году.

После обращения пациента в январе 2023 года были проведены консультации с медицинскими организациями и принято решение о том, что случай в диагностическом плане действительно сложный и операцию такого уровня лучше провести в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Страховой представитель МСК «ИНКО-МЕД» оказал содействие в решении вопроса об организации направления для очного приема в федеральный медицинский центр с получением экспертного заключения и уже 20 февраля 2023 года в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была проведена очная консультация пациента у ведущего научного сотрудника, после чего было назначено очередное обследование, уточнен диагноз и пациенту назначена дата плановой операции на головном мозге. Операция была успешно проведена в марте 2023 года. В течение двух месяцев, с момента первого обращения и до проведения операции, страховые представители координировали и давали рекомендации застрахованному на всех этапах получения медицинской помощи, несмотря на то, что работа по рассмотрению указанного обращения была завершена и выполнена в полном объёме.

В ноябре 2022 года в МСК «ИНКО-МЕД» обратился пациент Т., переселенец из Донбасса, который вследствие ранее перенесенной травмы и нескольких неэффективных операций по месту жительства, страдал грубой деформацией голеностопного сустава и стопы. После проведенного консилиума специалистов ведущего в РФ Центра спасения конечностей Городской клинической больницы им. Юдина, пациенту была предложена госпитализация по полису ОМС в г. Москва. Пациенту помогли пройти обязательную регистрацию на сайте москвастолицаздоровья.рф. Далее ему была оказана помощь в организации предоперационного обследования, и 18 ноября 2022 года успешно проведена сложная операция на голеностопном суставе, которая длилась 5,5 часов. В настоящее время у застрахованного, согласно плану лечения, подходит к концу восстановительный период. Получена обратная связь, заявитель остался доволен оказанной ему помощью. Таким образом, восстановлено право застрахованного лица на получение бесплатной и качественной медицинской помощи.

Безусловно, доля получения застрахованными в Воронежской области лицами высокотехнологичной помощи в столичных клиниках пока невелика, однако уже сегодня можно отметить некоторую положительную динамику, связанную, на наш взгляд, с увеличением финансирования федеральных центров, оказывающих ВМП напрямую из Федерального фонда ОМС. С 2021 года финансовое обеспечение предоставления специализированной (в том числе ВМП) медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, возложено на Федеральный фонд ОМС и прописано в п. 11 ст. 5 Федерального закона об ОМС [1].

В декабре 2020 года в «Российской газете» была опубликована статья, в которой говорилось, что «Расчеты за операции и лечение с федеральными клиниками будет проводить Федеральный фонд ОМС, на котором будут замыкаться все высокотехнологичные медицинские учреждения федерального уровня и вузовская медицина. Особый порядок финансирования объясняется тем, что большинство из них находятся при научных институтах, в них выполняются наиболее сложные операции. Федеральный фонд также будет контролировать объемы и качество оказываемых ими мед.услуг, займется предъявлением претензий или исков за причинение вреда здоровью застрахованных лиц» [11].

Сегодня мы можем сказать, что отдел защиты прав застрахованных МСК «ИНКО-МЕД» уже имеет положительный опыт содействия в получении жителями Воронежской области ВМП в федеральных медицинских центрах за счет средств Федерального фонда ОМС.

Выводы.  На основании вышеизложенного можно сделать заключение о том, что потребность в получении ВМП застрахованными в МСК «ИНКО-МЕД» по итогам 2021, 2022 годов, а также в настоящее время остается стабильно высокой с тенденцией к ее дальнейшему росту. Судя по анализу причин обращений застрахованных, информированность населения о функциях СМО, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС, также постоянно растет. При этом информированность о порядке получения ВМП остается на невысоком уровне. В этой связи возрастает роль СМО в работе, направленной на популяризацию осведомленности застрахованных граждан о праве на получение необходимой ВМП по месту проживания, а также в федеральных медицинских центрах, в которых имеется уникальная научная и техническая база, позволяющая на самом высоком уровне проводить эксклюзивные операции. И сегодня такое лечение должно быть доступно каждому. Многолетний опыт работы по защите прав застрахованных лиц позволяет МСК «ИНКО-МЕД» оказывать квалифицированное информационное сопровождение пациента на госпитализацию в другие регионы РФ. Успешный опыт сопровождения застрахованного от получения им экспертного заключения и до последующего высокотехнологичного оперативного лечения сегодня измеряется десятками случаев, каждый из которых уникален, но как представляется, уже в ближайшей перспективе их количество может существенно возрасти из-за увеличения финансирования федеральных центров, работающих по оказанию ВМП. Объем финансирования на проведение эксклюзивных операций федеральными медицинскими центрами по ОМС в 2023 году в 2 раза превышает объемы финансирования 2022-го года [12]. При этом тесное взаимодействие СМО и медицинских организаций направлено, прежде всего, на доступность получения гражданами ВМП как в регионе проживания, так и за его пределами.

About the authors

Evgeny Vladimirovich Moskalev

Medical insurance company "INKO-MED"

Author for correspondence.
Email: emoskalev@inko-med.ru

первый заместитель генерального директора ООО «МКС» ИНКО-МЕД»

Russian Federation

Elena A Protsenko

Medical insurance company "INKO-MED"

Email: procenko@inko-med.ru

руководитель Отдела защиты прав застрахованных

Russian Federation

Yulia I Grigorovskaya

Medical insurance company "INKO-MED"

Email: ygrigorovskaia@inko-med.ru

руководитель Контакт-центра

Russian Federation

Irina A Lukasheva

Medical insurance company "INKO-MED"

Email: ilukasheva@inko-med.ru
Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.