MOTORNO-EVAKUATORNAYa FUNKTsIYa ZhELUDKA I DPK V SVYaZI S OPERATIVNYM LEChENIEM YaZVENNOY BOLEZNI

Abstract

У 638 больных исследована моторно-эвакуаторная функция желудка. Определена роль хронического нарушения дуоденальной проходимости в развитии пептической язвы анастомоза после хирургического лечения язвенной болезни. Показана важность коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости, для улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни.

Full Text

Актуальность. На сегодняшний день установлен вклад хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) в генез частого рецидивирования пилородуоденальных язв и развитии целого каскада болезней оперированного желудка [1, 3, 4]. Между тем многие практикующие хирурги недооценивают роль ХНДП [2, 5]. В экстренной хирургии существует проблема выбора критериев для оценки степени выраженности ХНДП. Материал и методы исследования. Для исследования моторно-эвакуаторной функции и выявления ХНДП мы использовали рентгеноскопию с релаксационной дуоденографией (в/м инъекция атропина 0,1%-1,0 мл.), радиоизотопное исследование и УЗИ. Интраоперационную оценку ХНДП проводили с использованием критериев разработанных Н.А.Никитиным [2]. Было обследованно 638 больных с различными формами язвенной болезни. При этом - 125 человек находящихся на лечении по поводу обострения язвенной болезни ДПК, с благоприятным типом течения язвенной болезни. И 296 пациентов в контексте предоперационного обследования, из них 62 пациента после ушивания перфоративной язвы в анамнезе, 94 больных с состоявшимся кровотечением и 140 больных с непрерывно рецидивирующим течением язвенной болезни ДПК и агрессивным типом течения язвенной болезни, которые готовились к плановой операции. Кроме того, обследованы 82 пациента после ваготомии, в том числе после СПВ и лапароскопической операции Тейлора и 135 после резекции желудка по Бильрот-1 (таблица 1.). Интраоперационная оценка ХНДП произведена у 46 человек. Таблица 1. Количество обследованных пациентов на предмет наличия ХНДП до и после операции Результаты и их обсуждение. Во время интраоперационной оценки ХНДП, придерживались следующих критериев. При отсутствии признаков ХНДП размеры желудка обычные, привратник свободно пропускает указательный палец, сомкнут, желчный пузырь без особенностей, нисходящая и нижнегоризонтальные ветви ДПК около3,5 см., различие диаметров ДПК и начального отдела тощей кишки не превышает 1 см., в ответ на раздражение ДПК тупфером, последняя сокращается на 1/3-1/2 первоначальной величины. При компенсированной форме ХНДП характерна умеренная гипертрофия стенки желудка с небольшим его увеличением, привратник спазмирован, желчные пузырь гипертоничен, но опорожняется легко, ДПК шириной до 4,5см., разница в диаметре с тощей кишкой около 1,5см., в ответ на механическое раздражение кишка спазмируется более ½ своего диаметра. Для субкомпенсированной формы характерно умеренное увеличение желудка с гипотрофией его стенки, привратник зияет и легко пропускает 2 пальца, стенка желчного пузыря истончена, имеется умеренный перипроцесс, опорожняется с трудом, ДПК расширена до 6 см., различие с диаметром тощей кишки до 2,5 см., при раздражении ДПК сокращается менее чем на 1/3 (гипокинетический ответ). При декомпенсированной стадии ХНДП, характерны более выраженные изменения присущие субкомпенсации, в ответ на раздражение ДПК не реагирует (акинетический ответ). У 18 (39,1%) больных мы не наблюдали интраоперационных признаков ХНДП, у 16 (34,8%) больных выявлена компенсация, у 12 (26,1%) - субкомпенсированная форма ХНДП и у 1 (2,2%) пациентов констатирована декомпенсированная форма ХНДП. Таким образом, у 29 (63%) пациентов мы наблюдали интраоперационные признаки ХНДП. Из 125 обследованных с неосложнённой язвенной болезнью ДПК и благоприятным типом течения язвенной болезни, признаки ХНДП при обследовании выявили у 21 (16,8%) пациента, при неосложнённой язвенной болезни с агрессивным типом течения язвенной болезни ХНДП наблюдали у 30 (21,4%) пациентов, после ушивания перфоративной язвы - у 18 (29%), при кровотечении - у 31 (33%) пациентов. Таким образом, при язвенной болезни ДПК, осложнённой кровотечением и после ушивания прободной язвы в анамнезе, выявлены наибольшее количество пациентов с признаками ХНДП, в то же время этот процент оказался значительно ниже выявленного ХНДП интраоперационно, что говорит о несовершенстве дооперационной рентгенологической диагностики. 46 пациентов, которым проводилась интраоперационная оценка ХНДП, дополнительно были обследованы до операции. Ложно отрицательного результата мы не наблюдали, у всех больных с выявленной до операции ХНДП, последняя была подтверждена интраоперационно. Основной причиной ХНДП явился рубцово-спаечный процесс и перидуоденит в области связки Трейца - 24 (52,2%) пациентов, у 8 (17,4%) больных выявили артериомезентериальную компрессию ДПК, у 10 (21,7%) больных имело место сочетание указанных причин, у 4 (8,9%) - явной причины ХНДП выявить не удалось. Всем пациентам по возможности проводили интраоперационную коррекцию ХНДП, или же выполняли резекцию с выключением ДПК из пассажа. Из 135 обследованных после резекции желудка по Бильрот-1 признаки ХНДП наблюдали у 21 (15,6%) пациента, при этом у 36 больных с пептической язвой после резекции по Бильрот-1 - у 4 (11,1%). В целом ХНДП, как причина развития пептической язвы после резекции по Бильрот-1 стоит в наших исследованиях на 3 месте (рисунок 1.). На представленной рентгенограмме больного К., оперированного способом Бильрот-1, по поводу язвенной болезни ДПК, осложнённой кровотечением мы видим признаки ХНДП. Больной поступил с пептической язвой ГДА осложнённой кровотечением, суточная рН-метрия показала выраженную гиперацидность, нервно-рефлекторный тип кислотопродукции. Больной повторно оперирован. На операции - выраженный спаечный процесс в области связки Трейца. Язва на передней стенке анастомоза 0,5 см. Произведена стволовая ваготомия, язва иссечена. Произведена коррекция области связки Трейца, спайки иссечены, выделен из рубцов начальный отдел тощей кишки. Рис. 1. Рентгенограмма больного К., 42 лет, после резекции желудка по Бильрот-1, с пептической язвой ГДА Больной осмотрен через 2,5 года после операции. Жалоб нет, работает по специальности (инженер), лечился около года назад амбулаторно по поводу гастрита, анастомозита. Обследован, при рентгенологическом исследовании признаков ХНДП нет, базальная гипоацидность, селективная гипер-нормоцидность (рисунок 2.). Рис. 2. Рентгенограмма того же больного К., через 2,5 года после повторной операции СВ с коррекцией ХНДП. Из 33 больных с пептической язвой после ваготомии у 6 (18,2%) мы выявили те или иные изменения гастродуоденальной зоны, приведшие, на наш взгляд к развитию пептической язвы. В частности, у 3 (9,1%) из них диагностировали компенсированный стеноз привратника, при этом замедленная эвакуация бария по ДПК и дилатация её, была выявлена у 4 (12,1%) пациентов, у 3 (9,1%) - наблюдали выраженный дуоденагастральный рефлюкс и как правило, все изменения носили сочетанный характер. Относительно малый процент выявленного ХНДП у больных с пептической язвой связан, видимо с тем, что у большинства больных с выявленными признаками дуоденостаза проводилась интраоперационная коррекция ХНДП, в силу чего ХНДП как причина пептической язвы имел место только у 11,1% обследованных после резекции желудка и у 12,1% после ваготомии. Выводы. С учётом того, что фактически ХНДП встречается чаще диагностированной до операции, и имеет месту у более 60% пациентов, необходимо во время вмешательства в обязательном порядке проводить оценку признаков ХНДП и по возможности проводить их коррекцию. При невозможности интраоперационной коррекции оперативное лечение должно осуществляться способом, выключающим двенадцатиперстную кишку из пассажа пищи.