ON THE RESULTS OF THE WORK OF THE VORONEZH BRANCH OF JSC "IC "SOGAZ-MED" WITH THE APPEALS OF THE INSURED PERSONS IN 2022


Cite item

Full Text

Abstract

An analysis of the results of the work of the Voronezh branch of JSC "IC "SOGAZ-Med" with citizens' appeals is presented in order to identify typical problems that insured persons face when receiving medical care in the Voronezh region, to develop proposals for improving the availability and quality of medical care insured citizens in the region.

Full Text

Актуальность. Порядок рассмотрения обращений граждан регламентирован Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» [1].

Обязанность страховой медицинской организации (СМО) по осуществлению рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц определена ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) [2].

Порядок проведения контроля качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) [2] и утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (Порядок) [6]. Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями (СМО) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (МО) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС [4].

Обязательства СМО по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе в части рассмотрения жалоб застрахованных лиц (ЗЛ), регламентированы главой XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (ред. от 13.12.2022) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» [3].

Цель. На основании анализа обращений граждан в СМО выявить типовые проблемы застрахованных лиц, возникающие при получении медицинской помощи, сформировать предложения для МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Воронежской области (ВО), направленные на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

При анализе материала работы использован электронный журнал регистрации обращений застрахованных лиц Территориального фонда ОМС Воронежской области (ТФОМС ВО); форма отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденная Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2019 г. № 50; база данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи МО ВО; заключения по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Статистическая обработка результатов обращений граждан, МЭЭ и ЭКМП, организованных в рамках рассмотрения обращений ЗЛ, была проведена с использованием прикладных программ.

Полученные результаты и их обсуждение.  Обеспечение страховой медицинской организацией качественного процесса рассмотрения обращений граждан является важнейшим элементом защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. Анализ обращений застрахованных лиц позволяет выявить типовые проблемы, возникающие у граждан в процессе получения медицинской помощи на территории Воронежской области. «Подсветить» типовые проблемы ЗЛ, возникающие при получении медицинской помощи и выработать для медицинских организаций предложения по улучшению доступности и качества оказания медицинской помощи на территории региона, является основной целью анализа обращений граждан.

Рис. 1. Динамика показателей обращений граждан, в том числе, по медицинским вопросам, в период 2021 -2022 гг.

 

Анализ информации, предоставленной на диаграмме 1, показал, что общее число обращений граждан в 2022 г. выросло по сравнению с 2021 г. Общее число обращений по медицинским вопросам также увеличилось, при этом их доля в структуре обращений осталась практически неизменной. Более чем в 2 раза снизилось количество обращений, связанных с COVID-19. Это обусловлено улучшением в 2022 г. эпидемической ситуации в отношении COVID-19 на территории Воронежской области.

 

 

 

Рис. 2. Динамика поступивших устных и письменных обращений граждан
за 2022г. в сравнении с 2021г.

Из данных, представленных на диаграмме 2, следует, что в 2022 году увеличилось общее количество устных обращений, в том числе по медицинским вопросам. При этом более чем в два раза снизилось число устных обращений, связанных с COVID-19. В отношении письменных обращений отмечается обратная картина – общее количество поступивших письменных обращений в 2022 г. уменьшилось на 5,5% по сравнению с 2021 г., количество обращений по теме COVID-19 снизилось на 33%.

Рис. 3. Динамика структуры устных обращений в 2022 г. по сравнению с 2021 г.

 

Анализ информации, предоставленной на диаграмме 3, показал, что структура устных обращений граждан в Воронежский филиал «СОГАЗ-Мед» в 2022 году не претерпела существенных изменений по сравнению с 2021 годом. Чаще всего ЗЛ обращались в устной форме в СМО по таким вопросам, как: обеспечение полисами ОМС (50%), выбор медицинской организации и врача (14%), оказание медицинской помощи (9%), другие причин обращений за разъяснениями (9%), организация работы медицинской организации (6%), о проведении профилактических мероприятий (6%). Обращает на себя внимание рост в 2022 голу числа устных обращений по вопросам полисного обеспечения и выбора врача и медицинской организации.

Рис. 4. Динамика устных обращений граждан по приоритетным темам

 

Проведенный анализ динамики устных обращений по приоритетным темам показал, что в 2022 году увеличилось число обращений по теме проведения профилактических мероприятий (+7%), по вопросам получения МП в связи с онкологическими заболеваниями (+62%), по вопросам получения МП в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (+41%), по вопросам взимания денежных средств за медицинскую помощь в системе ОМС (+7%). Рост числа устных обращений по приоритетным темам в 2022 году связан, вероятно, с тем, что на пике эпидемии COVID-19 эти проблемы отошли на второй план, но остались нерешенными. После стабилизации эпидемической обстановки, возобновлении оказания плановой медицинской помощи и профилактических мероприятий, люди приступили к решению отложенных вопросов со здоровьем. Руководству медицинских организаций стоит принять во внимание эти моменты и сосредоточить усилия на мерах организационного характера по созданию максимально комфортных условий для пациентов, проходящих диспансеризацию (в том числе углубленную), диспансерное наблюдение и профилактические медицинские осмотры. Большое значение здесь имеет правильная логистика потоков таких пациентов внутри медицинской организации, возможность записи на конкретное время и доступность профилактических мероприятий в выходные дни. Рост обращений по вопросам получения медицинской помощи при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях требует уточнения степени обеспеченности МО соответствующими специалистами.

Рис. 5. Структура видов оказанного содействия в ходе рассмотрения устных обращений

 

Обращаясь в федеральный контакт-центр страховой компании «СОГАЗ-Мед», на посты страховых представителей в медицинских организациях или в офисы СМО, застрахованные лица рассчитывают получить не только информацию справочного характера, но и просят конкретного содействия в получении медицинской помощи. Страховые представители в рамках рассмотрения устных обращений оказывают такое содействие в пределах своей компетенции. В 431 случае устных обращений, застрахованным лицам страховыми представителями было оказано содействие в получении МП. Чаще всего оказывались такие виды содействия, как: организация приема врача (40%), взаимодействие с медицинской организацией и Департаментом здравоохранения ВО (23%), организация диагностических исследований (14%), вызов врача на дом (13%). Структура оказанного содействия показывает, что наибольшие сложности ЗЛ испытывали при необходимости получить консультацию того или иного врача-специалиста. Это необходимо учесть медицинским организациям при планировании своей работы.

Рис. 6. Динамика поступивших письменных обращений за 2022 г. в сравнении с 2021 г.

По данным диаграммы 6 отмечается уменьшение общего количества письменных обращений в 2022 г. по сравнению с 2021 г. (-22). Имеет место уменьшение общего количества жалоб (-4), в том числе обоснованных (-9). Вместе с тем увеличилось количество письменных консультаций (+18). Доля обоснованных жалоб в 2022 г. незначительно снизилась по сравнению с 2021 г. с 83% до 80%. По всем поступившим жалобам Воронежским филиалом страховой компании «СОГАЗ-Мед» были организованы и проведены необходимые контрольно-экспертные мероприятия. Выявленное уменьшение общего количества поступивших жалоб и жалоб, признанных обоснованными по результатам КЭМ в 2022 году, не является существенным и медицинским организациям, участвующим в реализации программы ОМС на территории Воронежской области, есть над чем работать в части улучшения доступности и качеством медицинской помощи.

Таблица 7 – Структура обоснованных жалоб, поступивших в Воронежский филиал страховой компании «СОГАЗ-Мед» в 2022 году

Темы обращений

Количество

%

 

обоснованных

 

жалоб

 

На нарушение права выбора МО

1

0,60%

На организацию работы МО

58

35%

На оказание МП

95

57%

На проведение профилактических мероприятий

2

1,20%

На лекарственное обеспечение

1

0,60%

На отказ в оказании МП по программе ОМС

6

3,60%

На взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС

3

2%

 

В таблице 7 отражена информация о структуре обоснованных жалоб, поступивших в Воронежский филиал страховой компании «СОГАЗ-Мед» в 2022 году. Структура обоснованных жалоб существенно не меняется за последние несколько лет. Чаще всего (в 57%) обоснованными были признаны жалобы на качество оказания медицинской помощи. Считаем необходимым обратить внимание руководства медицинских организаций на очень существенную долю жалоб на организацию работы МО (35%). В этой категории абсолютное большинство составляют жалобы на оказание сомнительных медицинских услуг (приписки). По сравнению с 2021 годом в 2022 году резко выросло не только число жалоб на приписки (+18), но и их доля в структуре обоснованных жалоб (+12%). С каждым годом увеличивается количество активных пользователей Портала государственных услуг Российской Федерации, что облегчает возможность застрахованным лицам получать исчерпывающую информацию об оказанной им в системе ОМС медицинской помощи. Предлагаем главным врачам медицинских организаций обратить особое внимание на достоверность информации о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в реестрах счетов, предъявляемых к оплате.

Анализ поступивших обоснованных жалоб и результатов проведенных контрольно-экспертных мероприятий показал, что на городские МО поступило в 2,1 раза больше обоснованных жалоб (129), чем на районные (61). Необходимо отметить, что в значительной части случаев в одном обращении содержится жалоба сразу на несколько медицинских организаций. Контрольно-экспертные мероприятия проводились на всех этапах оказания МП, по каждой из медицинских организаций, указанных в обращении. В рамках рассмотрения жалоб на городские МО в 2022 году проведено 336 экспертиз, что в 2,4 раза больше, чем при рассмотрении жалоб на районные МО (141 экспертиза). По результатам одной экспертизы нередко было выявлено два и более дефектов. Всего при рассмотрении жалоб на городские МО выявлено 348 дефектов и 151 дефект при рассмотрении жалоб на районные МО.

Структура выявленных нарушений отличается в городских и районных медицинских организациях. В городских МО чаще всего (в 54% случаев) применялся код дефекта 2.12. (непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации). В 100 % случаев применения кода дефекта 2.12. это были жалобы на оказание сомнительных медицинских услуг (приписки). На втором месте по частоте выявления – код дефекта 3.2.1. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). Обращает на себя внимание, что в 2022 г. по результатам КЭМ, проведенных в городских МО, чаще чем в районных МО выявлялись такие серьезные коды дефектов, как 3.2.2. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания) – 8 случаев в городских МО и 5 случаев в районных; 3.6. (нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица) – 7 случаев в городских МО и 2 случая в районных. Необходимо отметить, что в 2022 году дефекты по коду 3.2.2. чаще выявлялись при оказании МП в амбулаторных условиях, а в предыдущие годы – при оказании МП в условиях круглосуточного стационара.

В структуре выявленных нарушений при рассмотрении жалоб на районные МО преобладал код дефекта 3.2.1. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) – в 37% случаев. На втором месте по частоте выявления в районных МО код дефекта 2.12. (непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации). Как и в городских МО, в районах в 100 % случаев код дефекта 2.12. применялся при рассмотрении жалоб на приписки. Учитывая структуру выявленных в ходе КЭМ дефектов, руководству медицинских организаций целесообразно обратить внимание на усовершенствование работы системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи в части выполнения порядков оказания МП, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Кроме того, необходимо усиление контроля за достоверностью сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в реестрах счетов, предъявляемых к оплате.   

Выводы. Учитывая результаты работы Воронежского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» с обращениями застрахованных лиц в 2022 году, предлагаем руководителям МО, осуществляющим деятельность в сфере ОМС на территории ВО:

- для оперативного решения вопросов застрахованных лиц, связанных с доступностью медицинской помощи, регулярно актуализировать информацию об ответственных за взаимодействие со СМО лицах, с указанием номеров мобильных телефонов и доводить эту информацию до СМО;

- максимально активно взаимодействовать со страховыми представителями СМО на этапе поступления устного обращения застрахованного лица, что будет способствовать решению проблемы пациента с получением медицинской помощи в режиме реального времени и поможет предотвратить поступление письменной жалобы;

 - принять меры организационного характера по созданию максимально комфортных условий для пациентов, проходящих диспансеризацию (в том числе углубленную), диспансерное наблюдение и профилактические медицинские осмотры, обратив особое внимание на правильную логистику потоков таких пациентов внутри медицинской организации, возможность записи на конкретное время и доступность профилактических мероприятий в выходные дни;

- усилить внутренний контроль за своевременным и надлежащим выполнением порядков и стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [5];

- обеспечить достоверность сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в реестрах счетов, предъявляемых к оплате;

- усилить контроль за соблюдением сроков как предоставления ПМД, протоколов внутреннего контроля, так и рассмотрения, и подписания результатов проведенных экспертных мероприятий и своевременного направления в СМО подписанных актов экспертизы.

×

About the authors

Yulia Veniaminovna Bessarabova

APPEALS OF THE INSURED PERSONS IN 2022 Voronezh branch of JSC IC SOGAZ-Med

Author for correspondence.
Email: Bessarabova_yv@sogaz-med.ru

директор Воронежского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Russian Federation

Natalia Nikolaevna Zadonskaya

Voronezh branch of JSC IC SOGAZ-Med

Email: Zadonskaya.Natalia@sogaz-med.ru

заместитель директора Воронежского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по экспертизе и ЗПЗ

Russian Federation

Pavel Viktorovich Tutin

Voronezh branch of JSC IC SOGAZ-Med

Email: Tutin_PV@sogaz-med.ru

руководитель группы защиты прав застрахованных Воронежского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Russian Federation

References

  1. Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
  2. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
  3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»// «Российская газета», N 108, 22.05.2019.
  4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
  5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
  6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. № 231н «Об отверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (с изменениями и дополнениями).

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies