ON THE RESULTS OF ACTIVITIES OF INSURANCE MEDICAL ORGANIZATIONS TO IMPLEMENT CONTROL AND EXPERT MEASURES IN THE FIELD OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE IN THE VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. Организация контроля в сфере охраны здоровья предусмотрена ст.85, 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1].

Порядки проведения контроля качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) [2] и утверждены действовавшим до мая 2021 года приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (Порядок) [4]. Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями (СМО) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (МО) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС [5].

Цель. На основании анализа заключений по результатам контрольно-экспертных мероприятий (КЭМ) сформировать план конкретных мероприятий для МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Воронежской области (ВО), направленных на профилактику и устранение выявляемых системных нарушений при оказании медицинской помощи с целью реализации декларированных прав граждан в сфере охраны здоровья.

База данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи МО ВО; заключения по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) [6]. Статистическая обработка результатов МЭЭ и ЭКМП была проведена с использованием прикладных программ.

Полученные результаты и их обсуждение. К одной из важнейших целей осуществления контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС относится предупреждение дефектов при оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами. Важно отметить, что фонды ОМС и СМО в соответствии со ст. ст. 14, 34, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, прежде всего, обеспечивают права граждан в сфере ОМС путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи [8].

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ МЭЭ осуществляет специалист–эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. [10]

Столь жесткие требования, предъявляемые к врачам, осуществляющим КЭМ, абсолютно обоснованы, т.к. важнейшим условием успешного проведения процедуры экспертизы является подбор экспертов в соответствии со спецификой экспертной задачи. Это обусловлено тем, что объективность и достоверность результатов экспертизы зависят, прежде всего, от уровня профессиональной подготовки экспертов, их компетентности в области изучаемого вопроса, так как в основе экспертной оценки лежат субъективное мнение эксперта, его умения и навыки в проведении экспертизы [8].

ЭКМП проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи [4]. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [4].

Объем проведения плановых и внеплановых МЭЭ и ЭКМП регламентирован Порядком [4] и находится в диапазоне от 0,2 до 6,0% от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе ОМС в зависимости от условий оказания медицинской помощи. Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества изложены в Приложении №5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» [3].

Таблица 1 – Объемы экспертиз, выполненных СМО в МО Воронежской области в период 2020 -2022 гг.

Период	Количество принятых к оплате случаев оказания МП (абс. число)	Сумма денежных средств по принятым к оплате случаям оказания МП (млн. руб.)	Общее количество экспертиз и их удельный вес от числа принятых к оплате случаев МП (абс. число/%)	Количество выявленных нарушений и их удельный вес выявленных нарушений от кол-ва экспертных случаев (абс. число/%)
2022	12 981 865	27 089, 4	346 310/2,9	43 797/12,6
2021	13 750 932	31 224,5	371 967/3,1	63 403/17,0
2020	11 002 364	25 071,9	342 677/3,0	75 232/20,4

 

Анализ информации, предоставленной в таблице 1, показал, что при росте общего количества случаев оказания медицинской помощи в течении последних трёх лет на 18%, связанном, в том числе с эпидемиологической обстановкой, особенно в 2021 году – рост составил 25%, происходит общее снижение количества выявленных нарушений в качестве оказания медицинской помощи и дефектов, связанных с ведением первичной медицинской документации, как в относительных показателях с 19,4% в 2020 году до 12,6% в 2022 году, так и в абсолютных - на 22 543. При этом общее количество случаев, подвергнутых КЭМ, сохраняется на одном уровне 3,0%±0,1% от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи.

Таблица 2 – Сравнительный анализ объемов МЭЭ, проведенных СМО в МО ВО (по условиям оказания медицинской помощи)

Условия оказания МП	Кол-во МЭЭ и удельный вес их от числа принятых к оплате счетов (абс. число / %)
	2022	2021	2020
МП в КС	35 110/ 12,0	34 549 / 10,9	36 834 / 10,9
МП в ДС	20 436 / 15,5	22 790 / 20,9	20 053 / 16,3
МП в АП	143 938 / 1,3	147 946 / 1,3	136 756 / 1,3
СМП	20 167 / 3,8	31 779 / 5,8	31 865 / 5,3
ИТОГО:	219 651 / 1,8	237 064 / 1,9	225 508 / 2,0

 

Анализ информации, предоставленной в таблице 2, дал основание сделать вывод, что на фоне общего снижения количества проводимых МЭЭ с 2,0% в 2020 году до 1,8% в 2022 году, связанных с вступлением в силу «нового» Порядка [4], в соответствии с которым был снижен объем ежемесячных МЭЭ (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи (от 0,2% до 2% в зависимости от условий оказания медицинской помощи), отмечается относительный рост количества МЭЭ в круглосуточном стационаре, который мы объясняем увеличением поводов для проведения внеплановых МЭЭ, регламентированных «новым» Порядком [4].

 

Таблица 3 – Сравнительный анализ объемов ЭКМП, проведенных СМО в МО ВО (по условиям оказания медицинской помощи)

 

Условия оказания МП	Кол-во ЭКМП и удельный вес их от числа принятых к оплате счетов (абс. число / %)
	2022	2021	2020
МП в КС	50 237 / 17,1	43 062 / 13,6	28 658 / 8,5
МП в ДС	10 154 / 7,7	12 127 / 11,1	8 311 / 6,8
МП в АП	58 599 / 0,5	66 852 / 0,6	63 989 / 0,6
СМП	7 669 / 1,4	12 862 / 2,3	16 211 / 2,7
ИТОГО:	126 659 / 1,0	134 903 / 1,1	117 169 / 1,0

 

Анализ информации, предоставленной в таблице 3, показал, что общий объём проведенных ЭКМП в абсолютных цифрах практически одинаковый в отчетном периоде, незначительные различия объясняются тем, что находятся в прямой зависимости от количества принятых счетов. Удельный вес проведенных ЭКМП зафиксирован в диапазоне в 1%±0,1. Важно отметить, что с утверждением «нового» Порядка достаточно сильно претерпели изменения объёмы экспертных мероприятий по условиях оказания медицинской помощи. В соответствии с Порядком [4] снижен минимальный объем для проведения плановых и внеплановых ЭКМП, изменен подход к проведению экспертных мероприятий по летальным случаям до приезда бригады скорой медицинской помощи – проведение ЭКМП заменено на МЭЭ, что объясняет кратное уменьшение, более чем в 2 раза, количества проведенных ЭКМП по вышеуказанным случаям. Регламентом Порядка значительно увеличено количество поводов для проведения мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП, направленной, в первую очередь, на случаи оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре. Этим можно объяснить увеличение как относительного количества ЭКМП в круглосуточном стационаре в 2 раза (с 8,5% до 17,1%), так и изменение удельного веса в сторону увеличения в общем количестве ЭКМП с 24% до 40%.

Таблица 4 – Анализ нарушений, выявленных СМО при проведении КЭМ в МО Воронежской области

Условия оказания МП	Количество выявленных нарушений и удельный вес от общего количества экспертиз (абс. число / %)
	2022	2021	2020
МП в КС	11 210/13,1	11 881/15,3	14 289/20,2
МП в ДС	2 799/9,1	5 955/ 17,1	6 492/20,4
МП в АП	28 953/14,3	42 323/19,7	50 786/23,5
СМП	835/3,0	3 244/7,3	3 665/7,2
ИТОГО:	43 797/12,6	63 403/17,0	75 232/20,4

 

Проведенный анализ показал, что, не смотря на переориентирование проведения внеплановых КЭМ на случаи оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, отмечается тенденция к снижению количества выявленных нарушений в оказании медицинской помощи по всем условиям (Таблица 4). Снижение абсолютного количества нарушений (на 21 833) связанно, в основном, с уменьшением количества выявляемых нарушений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, при этом удельный вес нарушений в этих условиях сохраняется в пределах 66,8%±0,7% в общей структуре нарушений. При увеличении количества проведённых КЭМ по случаям оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре с 65 492 экспертиз в 2020 году до 85 347 в 2022, количество выявляемых нарушений неуклонно снижается как в абсолютных цифрах на – 3 079, так и в относительных с 20,2% до 13,1%.

Таблица 5 –  Структура нарушений, выявленных СМО при проведении КЭМ в МО ВО

Основные нарушения, выявленные при проведении КЭМ	Число выявленных нарушений/ удельный вес от числа экспертиз (абс. число/%)
	2022	2021	2020
Невыполнение клинических рекомендаций, порядков оказания МП, стандартов оказания МП	18 151/41,4	23 380/36,8	22 311/29,7
Необоснованное несоблюдение сроков оказания МП (преждевременная выписка, повторная госпитализация, нарушение преемственности)	60/0,1	98/0,2	528/0,7
Непрофильная госпитализация	15/0,03	6/0,009	19/0,03
Необоснованная госпитализация	19/0,03	11/0,02	35/0,05
Отсутствие в медицинской документации результатов обследования, осмотров, консультаций	3 805/8,9	17 721/27,9	30 606/40,7
Необоснованное назначение лекарственных препаратов	444/1,0	483/0,8	1 671/2,2
Непредставление первичной медицинской документации	5 595/12,8	3 682/5,8	1 614/2,1
Отсутствие информированного добровольного согласия	4 470/10,2	4 071/6,4	4 522/6,0
Наличие признаков искажения сведений	7 076/16,2	12 797/20,2	11 268/15,0
Несоответствие данных медицинской документации данным счетов и реестра счетов	4 142/9,5	1 137/1,8	2 632/3,5
Взимание платы с застрахованного лица за оказанную МП, приобретение лекарственных препаратов	20/0,05	17/0,03	26/0,03
Итого:	43 797/12,2	63 403/17,0	75 232/20,4

 

Структура выявляемых нарушений претерпела серьезные изменения за последние три года. В 2020 году «лидером» в структуре выявленных нарушений являлось «Отсутствие в медицинской документации результатов обследования, осмотров, консультаций», удельный вес такого нарушения составлял 40,7%. В 2022 году удельный вес этого нарушения снизился до 8,9%, абсолютное снижение составило – 26 801. [9] Что же явилось основным фактором такого резкого снижения?  Можно предположить, что медицинская помощь в МО ВО стала для застрахованных лиц более качественной?! Однако анализ нарушений, в частности, такого как «Невыполнение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов оказания медицинской помощи» вызывает некоторые сомнения по этому предположению. Удельный вес этого нарушения «подрос» с 29,7% в 2020 году до 41,4% в 2022 году.

Однозначные выводы по указанным выше нарушениям в настоящий момент сделать достаточно сложно, так как подходы и правила проведения КЭМ были изменены. Авторы этой статьи оставляют за собой право провести подобный анализ по мере появления интересующих нас аналитических материалов и предоставить их результаты.

Однако уже сегодня проведенный анализ по результатам КЭМ, проведенных СМО в МО на территории ВО позволяет сделать однозначные выводы, которые будут полезны, по нашему мнению, руководителям МО в их практической работе.

По информации, предоставленной в таблице 5, очевидно, что особое внимание в структуре нарушений обращает на себя рост в абсолютных и относительных цифрах таких нарушений как «Непредставление первичной медицинской документации» - в 3,5 раза и «Несоответствие данных медицинской документации данным счетов и реестра счетов» - в 1,6 раза.

Считаем целесообразным продолжить взаимодействие МО и СМО, осуществляющих КЭМ в сфере ОМС, которое должно быть направленно, прежде всего, на профилактику системных нарушений при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам ВО.

Таблица 6 – Экономические санкции, примененные к МО по результатам КЭМ

Период	Количество принятых к оплате случаев оказания МП (абс. число)	Сумма денежных средств по принятым к оплате случаям оказания МП (млн. руб.)	Сумма экономических санкций/ уд. вес от суммы принятых к оплате счетов (млн. руб./%)
2022	12 981 865	27 089,4	191,2/0,7
2021	13 750 932	31 224,5	159,1/0,5
2020	11 002 364	25 071,9	93,3/0,4

 

Анализ таблицы 6 показал, что финансовые «потери» МО по результатам проведенных СМО за указанный период КЭМ, связанны, в первую очередь, с непредставлением медицинской документации, наличием признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации, отсутствием информированного добровольного согласия, несоответствием данных первичной документации данным реестров счетов, и составили в среднем около 50% (от 51,2% в 2020 году до 44,5% в 2022 году) от суммы всех примененных финансовых санкций, что составило около 80 млн. рублей в год. Эти «потери» зависят, прежде всего, от несовершенства организации работы системы внутриведомственного контроля, отсутствия персональной ответственности в МО за хранение медицинской документации и достоверность персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в реестрах счетов, предъявляемых к оплате. Решение подобных вопросов не требует серьезных финансовых затрат, при этом эффективность подобных мероприятий очевидна и в финансовом плане однозначно должна быть интересна МО.

Выводы. Предлагаем руководителям МО, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС на территории ВО:

- усилить внутренний контроль за своевременным и надлежащим выполнением порядков и стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- обеспечить надлежащее оформление первичной медицинской документации, ее хранение и своевременное представление для проведения КЭМ;

- обеспечить достоверность персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в реестрах счетов, предъявляемых к оплате;

- использовать результаты внутреннего контроля и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС для устранения и предупреждения системных нарушений.

About the authors

Tatiana Borisovna Katashina

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: zpz-ktb@omsvrn.ru
SPIN-code: 1217-0300

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Management in Healthcare

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Tatyana Vasilievna Popova

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region

Email: zpz-ptv@omsvrn.ru

главный специалист-эксперт отдела защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС Воронежской области

Russian Federation

Mikhail Nikolaevich Romantsov

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region

Email: zpz-rmn@omsvrn.ru

кандидат медицинских наук, главный специалист-эксперт отдела защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС Воронежской области

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.