SOGAZ-MED COMPANY IS A RELIABLE DEFENDER OF CITIZENS' RIGHTS IN THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM ON THE 30TH ANNIVERSARY OF THE CHI SYSTEM IN RUSSIA

Full Text

Страховая медицинская организация (СМО) осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) на основании лицензии и осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законодательством и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом ОМС и СМО [2].

Страховая медицинская организация «СОГАЗ-Мед», являясь активным участником системы ОМС с 1998 года, стала лидером среди страховых медицинских организаций. В ней застраховано около 44 млн человек нашей страны, проживающих в 56 регионах РФ и г. Байконуре, что составляет около 30% от всех застрахованных по ОМС в России граждан. Приоритетными задачами в работе компании «СОГАЗ-Мед» являются защита прав в системе ОМС, контроль своевременности и качества обслуживания застрахованных при получении медицинской помощи, информирование населения по вопросам ОМС.

Воронежский филиал как часть большой компании «СОГАЗ-Мед»

На территории Воронежской области работает 47 пунктов выдачи полисов ОМС компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано около 1100 тысяч жителей региона.

Работа «СОГАЗ-Мед» организована так, чтобы оперативно реагировать на обращения застрахованных граждан и решать поставленные задачи. Штат профессионалов высокого уровня (всего более 100 сотрудников): врачей-экспертов, юристов, а также страховых представителей трех уровней – стоят на защите прав своих застрахованных.

Страховая медицинская организация является помощником в разрешении возникающих вопросов при получении медицинской помощи, защитником прав граждан в системе ОМС, связующим звеном между мед.организациями и застрахованными.

Обращения граждан и защита их прав по ОМС

Защита прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, гарантированных каждому гражданину РФ статьей 41 Конституции Российской Федерации [1] – одно из важнейших направлений деятельности страховой медицинской организации. «СОГАЗ-Мед» обеспечивает защиту прав на бесплатную медицинскую помощь каждому застрахованному лицу.

За 2022 год в страховую медицинскую организацию «СОГАЗ-Мед» поступило более 1,6 млн обращений от застрахованных лиц по всем каналам связи.

Большинство проблем, послуживших поводом для обращений и жалоб, решаются сотрудниками «СОГАЗ-Мед» совместно с представителями медицинских организаций в короткие сроки, не доводя их до судебных разбирательств. До 60% обращений граждан консультативного характера разрешаются при звонке в контакт-центр.

Граждане активно обращаются к специалистам «СОГАЗ-Мед», выбирая наиболее удобный для себя способ: письменное обращение, личное обращение в офис, звонок в контакт-центр, обращение на официальном сайте компании или через мобильное приложение «СОГАЗ-Мед». Кроме того, в медицинских организациях дежурят страховые представители, что позволяет пациентам оперативно получать помощь на месте. Также в некоторых мед.организациях установлены телефонные аппараты для прямой связи со страховыми представителями – «СОГАЗ-фоны». Филиалом уже установлено 29 таких телефонов.

Ежемесячно в Воронежский филиал поступает в среднем более 1,5 тысяч обращений. Отказ в прикреплении к медицинским организациям или в предоставлении бесплатной медицинской помощи, длительные сроки ожидания диагностики или лечения – это лишь часть вопросов, с которыми обращаются люди.

Так, к страховым представителям Воронежского филиала «СОГАЗ-Мед» обратилась пациентка, перенесшая трансплантацию сердца. Такие пациенты для предотвращения отторжения пересаженного органа нуждаются в постоянном приеме специальных препаратов – иммунодепрессантов, им необходимо регулярно контролировать уровень такролимуса в крови. Женщине отказали в выдаче направления на определение уровня иммунодепрессанта такролимуса в крови в рамках программы ОМС. Страховые представители Воронежского филиала «СОГАЗ-Мед» обратились в департамент здравоохранения Воронежской области для решения данного вопроса. В результате исследование уровня такролимуса в крови было организовано пациентке по полису ОМС на территории региона.

Интересен также пример межтерриториального взаимодействия страховых представителей при сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, когда в Воронежский филиал «СОГАЗ-Мед» обратилась застрахованная, прибывшая из Хабаровска. Женщина наблюдалась у онколога и нуждалась в ежегодном проведении дорогостоящего исследования ПЭТ/КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией). Женщина не знала, как ей пройти необходимую диагностику в Воронеже. Ситуация осложнялась тем, что для проведения ПЭТ/КТ жительнице другого региона в частной медицинской организации Воронежской области требовалось направление на исследование, оформленное по месту страхования (г. Хабаровск). Страховые представители Воронежского филиала связались со своими коллегами из Хабаровска, а те, в свою очередь обратились к руководству регионального онкодиспансера с просьбой оформить направление пациентке. В результате вопрос был решен, направление было переслано в Воронеж, и застрахованная смогла получить необходимую медицинскую помощь по ОМС за пределами территории страхования.

Экспертиза медицинской помощи как способ выявить недостатки

В 2022 году Воронежским филиалом «СОГАЗ-Мед» были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с 105 медицинскими организациями Воронежской области.

По обращению застрахованного в случае нарушения его прав, нанесения вреда здоровью или жизни пациента в результате неправильных диагностики и лечения компания «СОГАЗ-Мед» организует медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества оказанной медицинской помощи, предоставляет необходимые консультации специалистов медицинского и юридического профилей, оказывает содействие в оформлении искового заявления.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это основной элемент и неотъемлемый инструмент для защиты прав застрахованных граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи. В рамках контроля качества основные задачи эксперта компании «СОГАЗ-Мед» – это выявление нарушений при оказании медпомощи застрахованным на всех ее этапах, анализ и разработка мероприятий по их устранению. Основными причинами возникновения нарушений являются: несоблюдение установленных сроков оказания медицинской помощи, кратковременность пребывания больного в медицинской организации, трудности диагностики у больных с сопутствующими заболеваниями, недостаточный объем обследований и лечения.

Только в 2022 году в Воронежском филиале компании «СОГАЗ-Мед» врачами-экспертами было проведено более 72,4 тысяч экспертиз, из них более 28,3 тысяч экспертиз качества медицинской помощи и более 44 тысяч медико-экономических экспертиз. В амбулаторном звене выявлено 19 555 (69,6%) случаев с нарушениями, в стационаре – 5 893 (20,9%). Подавляющее большинство нарушений связаны с невыполнением тех или иных диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. По результатам проведенных экспертных мероприятий более 24 тысяч актов с указанием кодов дефекта и с рекомендациями по усилению контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи направлены в медицинские организации.

Эксперты компании «СОГАЗ-Мед» отмечают, что единые подходы к проведению ЭКМП позволяют обеспечить одинаковое понимание требований к качеству медицинской помощи в любой медицинской организации. В то же время, на показатели экспертиз существенное влияние оказала пандемия коронавируса. Например, при COVID-19 часто выявлялись случаи несвоевременной диагностики, отсутствие ряда исследований и/или назначений. Но в целом, в последние годы наблюдается существенное улучшение качества и доступности медпомощи в системе ОМС региона.

Результаты ЭКМП могут быть использованы при формировании риск-ориентированного подхода при организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Это особенно важно, так как основная проблема экспертной деятельности страховых медицинских компаний в настоящее время – малая востребованность ее результатов.

Как один из примеров содействия застрахованному лицу со стороны Воронежского филиала компании «СОГАЗ-Мед», связанный с результатом проведения ЭКМП, можно привести следующий случай: к страховым представителям Воронежского филиала «СОГАЗ-Мед» обратилась женщина с просьбой оказать содействие в проведении молекулярно-генетического исследования. Вариантов пройти данное исследование по полису ОМС женщине не предложили, пояснив, что единственная возможность проведения исследования – обращение в частную клинику по платным услугам. Для оценки обоснованности назначения молекулярно-генетического исследования застрахованному лицу была проведена экспертиза качества медицинской помощи с привлечением эксперта по профилю «гематология». Назначение исследования было признано экспертом обоснованным и более того, необходимым пациенту. Опираясь на результаты ЭКМП, страховые представители обратились в департамент здравоохранения Воронежской области для решения вопроса об организации необходимого исследования пациенту. В результате проблема была решена и женщине выполнили необходимое исследование по полису ОМС.

Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи – одно из основных направлений деятельности СМО. [3]

Чтобы застрахованные знали о своих правах в системе ОМС компания «СОГАЗ-мед» информирует о правах и актуальных темах с помощью телефонного обзвона, направления индивидуальных сообщений (смс, viber, электронная и почтовая рассылки) и публичного оповещения в СМИ, а также путем распространения полиграфических информационных материалов. Например, Воронежский филиал компании «СОГАЗ-Мед» ежемесячно в среднем направляет порядка 107 тысяч индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения в медицинских организациях Воронежской области профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение.

Получая информацию о своих правах и возможностях в системе ОМС, а также напоминания о возможности прохождения тех или иных обследований, застрахованные начинают более ответственно относиться к своему здоровью и предпочитают посетить врача в целях профилактики, а не лечения. Это важный аспект в формировании ответственного отношения граждан к своему здоровью, способный оказать положительное влияние на продолжительность жизни.

Конструктивный диалог участников системы – залог успеха

Компания «СОГАЗ-Мед» участвует в координационных советах, конференциях, круглых столах, регулярно докладывая о результатах деятельности, в том числе о системных нарушениях и потерях, к которым приводят эти нарушения. По итогам таких обсуждений выстраивается конструктивный диалог с властями, организаторами здравоохранения, медицинскими организациями, пациентскими сообществами и общественными организациями, а также принимаются верные управленческие решения. За счет такой совместной работы удается существенно снизить число нарушений, особенно системных, что ведет к повышению качества и доступности медицинской помощи, а соответственно, степени удовлетворенности населения оказанными услугами. Пожалуй, это главная цель для всех участников системы ОМС. Как показало исследование Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» и Всероссийского союза пациентов, проведенное во второй половине 2022 года, общий уровень удовлетворенности вырос на 14,5% по сравнению с предыдущим годом, а также выросло количество людей, которые уверено говорят о том, что качество медпомощи возросло.

Выводы. В сфере страховых услуг, одним из главных вопросов является вопрос доверия. За время работы страховой компании «СОГАЗ-Мед» в регионе, можно отметить, что значительно выросло число обращений граждан, согласно опросам, люди знают своих страховых представителей и дают положительную оценку их деятельности, оставляют слова благодарности. Все это говорит о росте доверия к страховщику по ОМС и о том, что компания выбрала правильный вектор для развития.

About the authors

Elena Petrovna Fedotova

Joint Stock Company "Insurance Company "SOGAZ-Med"

Author for correspondence.
Email: fedotova.elena.p@sogaz-med.ru

главный специалист Отдела маркетинга Управления организации обязательного медицинского страхования и маркетинга АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Russian Federation

Yulia Veniaminovna Bessarabova

Joint Stock Company "Insurance Company "SOGAZ-Med"

Email: Bessarabovayv@sogaz-med.ru

директор Воронежского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.