ANALYSIS OF RESULTS OF EXAMINATION OF QUALITY OF MEDICAL CARE ON CASES WITH FATALITY IN CONDITIONS OF 24-HOUR HOSPITAL IN MEDICAL ORGANIZATIONS OPERATING IN THE FIELD OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE IN VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется ч.1 ст.41 Конституции РФ, а также ст.18 и 19 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [6]. Средством реализации указанных прав является доступность и качество оказываемой медицинской помощи. Порядок контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» [3]. Приказ определяет правила и процедуру организации и проведения СМО и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (МО) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС [4].

Целями контроля качества в системе ОМС являются:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

- проверка исполнения СМО и МО обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;

- проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС [1; 10].

Проблема оценки качества оказанной медицинской помощи, в том числе по случаям с летальным исходом, всегда относилась к приоритетным, так как связана с политикой и стратегией развития системы здравоохранения. Организация деятельности всей системы здравоохранения сегодня должна быть направлена на предоставление гражданам не только доступной медицинской помощи, но и помощи надлежащего качества. Принимая на себя обязательства по развитию государственной и муниципальной систем здравоохранения, государство гарантирует их выполнение, закрепляя в нормативных правовых актах систему соответствующих мер, направленных на их реализацию. Так, например, на 2018-2025 гг. одной из приоритетных задач Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» [7] является осуществление организационных мероприятий, ориентированных на создание новой модели МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь; организацию современной модели долговременной медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста; обеспечение своевременности оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах РФ, и др. (подпрограмма «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни»).

Основной целью контроля является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества и установленного объема, а также повышение медико-экономической и социальной эффективности медицинского обслуживания населения. Анализ результатов ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом является одним из механизмов, позволяющим практикующим врачам МО направить усилия на профилактику выявленных нарушений и совершенствование оказания медицинской помощи, в том числе в условиях круглосуточного стационара.

В качестве материала для исследования использована база данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи МО ВО; отчетная форма № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденная приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.2019 № 50; акты ЭКМП случаев оказания медицинской помощи, завершившихся летальным исходом в условиях круглосуточного стационара в МО ВО. Статистическая обработка случаев медицинской помощи с летальным исходом по основным нозологическим формам по половозрастным параметрам и результатов ЭКМП была проведена с использованием прикладных программ. [11]

Полученные результаты и их обсуждение.  Общее количество случаев оказания медицинской помощи, закончившихся летальным исходом в условиях круглосуточного стационара в период 2020 – 2022 годы в МО на территории ВО составило 9 078, 15 875 и 8 354 соответственно (Таблица 1). Увеличение абсолютного количества случаев с летальным исходом в 2021 году на 6797 случаев в сравнении с 2020 годом (+74,9%) связано с максимальным количеством в анализируемом периоде случаев лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, которые закончились летальным исходом.

Таблица 1 – количество случаев оказания медицинской помощи, закончившихся летальным исходом в условиях круглосуточного стационара.

Основные классы заболеваний	Код по МКБ	2022	2021	2020	Динамика 2022 к 2021 году		Динамика 2021 к 2020 году		Динамика 2020 к 2019 году
		абс./%	абс./%	абс./%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Всего умерших в условиях круглосуточного стационара, в т.ч.:	–	8 354/ 100	15 875/ 100	9 078/ 100	-7 521	-47,4	6 797	74,9	2 733	43,1
COVID-19	U07.1-U07.2	2 307/ 27,6	9 907/ 62,4	0	-7 600	-76,7	9 907	0	0	0
Болезни органов дыхания	J00-J99	226/ 2,7	221/ 1,4	2 906/ 32	5	2,3	-2 685	-92,4	2 652	1044,1
Болезни системы кровообращения	I00-I99	3 428/ 41	3 491/ 22	3 787/ 41,7	-63	-1,8	-296	-7,8	55	1,5
Новообразования	С00-С97, D11-D48	380/ 4,6	361/ 2,3	533/ 5,9	19	5,3	-172	-32,3	-15	-2,7
Болезни органов пищеварения	К00-К93	920/ 11	845/ 5,3	757/ 8,3	75	8,9	88	11,6	10	1,3
Болезни нервной системы	G00-G98	124/ 1,5	124/ 0,8	114/ 1,3	0	0,0	10	8,8	10	9,6
Прочие	–	969/ 11,6	926/ 5,8	981/ 10,8	43	4,6	-55	-5,6	21	2,2

 

Половозрастная структура случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом представлена в таблицах 2 и 3. На территории ВО максимальное количество случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом зарегистрировано у лиц пожилого возраста, на долю которых приходится в анализируемом периоде (2020-2022 годы) 76,5%; 79,8% и 77,1% соответственно. У застрахованных лиц в возрасте от 18 до 60 лет эта доля составила 22,6%; 19,7% и 22,2% соответственно. Доля умерших детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет находится в этой структуре в интервале от 0,5 до 0,85%.

Таблица 2 – Возрастная структура случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом

Летальность	2020 год		2021 год		2022 год
	(абс)	(%)	(абс)	(%)	(абс)	(%)
Дети (от 0 до 18 лет)	77	0,85	78	0,49	58	0,69
Взрослые (от 18 до 60 лет)	2 054	22,63	3 133	19,74	1 852	22,17
Пенсионеры (старше 60 лет)	6 947	76,53	12 664	79,77	6 444	77,14
Итого	9 078	100	15 875	100	8 354	100

 

Анализ базы данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи медицинскими организациями ВО показал, что в возрасте до 60 лет мужчин умирает больше, чем женщин в среднем на 27%. Структура меняется у лиц старшей возрастной группы, в которой женщин умирает в среднем на 12% больше, чем мужчин.

Таблица 3 – Распределение по полу и возрасту случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом

Возрастная категория		2020 год		2021 год		2022 год
		мужчин	женщин	мужчин	женщин	мужчин	женщин
от 0 до 18 лет	абс.	51	26	43	35	42	16
	%	66,23	33,77	55,13	44,87	72,41	27,59
от 18 до 60 лет	абс.	1 335	719	1 836	1 297	1 247	605
	%	65,00	35,00	58,60	41,40	67,33	32,67
старше 60 лет	абс.	3 211	3 736	5 170	7 494	2 915	3 529
	%	46,22	53,78	40,82	59,18	45,24	54,76
Итого	абс.	4 597	4 481	7 049	8 826	4 204	4 150
	%	50,64	49,36	61,14	55,60	50,32	49,68

 

Согласно письму Федерального фонда ОМС от 17.08.2021 № 00-10-30-4-04/4667 [8], Министерство здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС в целях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и организации оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее в целях контроля доступности и качества медицинской помощи поручили СМО проведение экспертных мероприятий с использованием чек-листов.

В соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 29.11.2021 № 00-10-30-4-06/6986 [9] СМО поручено организовать проведение экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, при которых отмечались тяжелая и крайне-тяжелая степень течения заболевания, лечение с неблагоприятных исходом и ухудшением. Проведение экспертных мероприятий предусматривало оценку соответствия оказанной медицинской помощи положениям временных методических рекомендаций Министерство здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Письмом от 03.12.2021 № 00-10-92-06/7300 Федеральный фонд ОМС изменил структуру сведений, вносимых в чек-листы. Добавлена информация о весе пациента, примененной схеме лечения с указанием введенных лекарственных препаратов. СМО обеспечивало еженедельную периодичность предоставления в территориальные фонды ОМС чек-листов по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с диагнозом COVID-19 (письмо Федерального фонда ОМС № 00-10-30-3-05/743 от 01.02.2022).

Согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ № 89н от 18.02.2022 «Об утверждении временного порядка организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» [2] результаты экспертных мероприятий, проведенных с использованием индивидуальных чек-листов по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с диагнозом COVID-19, предоставлялись в Унифицированной системе обработки информации ежемесячно, а с августа 2022 года (письмо Федерального фонда ОМС от 18.08.2022  № 00-10-30-1-06/9406) - 2 раза в месяц. Особое внимание уделялось оценке профильности госпитализации застрахованных лиц с диагнозом COVID-19, с диагнозом пневмония, острая респираторная вирусная инфекция, случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам из групп риска с тяжелой и крайне тяжелой степенью заболевания, усилению контроля за качеством и своевременностью постановки диагноза новой коронавирусной инфекции при обращении застрахованных лиц за медицинской помощью в медицинские организации с целью снижения риска несвоевременного назначения лечения, позднего выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, в том числе несвоевременной госпитализации застрахованных лиц с COVID-19 с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания.

За период с июля 2021 года по декабрь 2022 года СМО, осуществляющие деятельность на территории ВО, провели 6 516 КЭМ по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с диагнозом COVID-19, из них с летальным исходом - 1 511 (23,2%). Структура выявленных нарушений в соответствии Перечнем неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица - 93%; отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица - 7%.

Анализ структуры оказания медицинской помощи по другим основным классам заболеваний показал значительный рост в 2022 году в сравнении с 2021 годом летальных исходов от болезней системы кровообращения – на 19%; от новообразований – на 2,3%; от болезней органов пищеварения – на 5,7%; от болезней нервной системы – на 0,7% на фоне снижения летальных исходов от COVID-19 на 34,8% (табл.4).

Важно, что экспертные мероприятия по случаям оказания медицинской помощи, закончившимся летальным исходом в 2022 году еще не завершены и, следовательно, не предоставляется возможным достоверно оценить структуру проведенных КЭМ в анализируемом периоде, т.к. она может претерпеть некоторые изменения по мере завершения КЭМ.

Принимая во внимание вышеизложенное, структура выявленных нарушений в анализируемом периоде представлена следующим образом в таблице 5 (на момент написания данной статьи).

Таблица 4 – Результаты проведенных КЭМ по случаям оказания медицинской помощи, закончившимся летальным исходом

Диагноз по МКБ	Код по МКБ	Количество оплаченных счетов с летальны исходом за отчётный период			Количество случаев, по которым проведены контрольно-экспертные мероприятия			Количество выявленных нарушений при оказании медицинской помощи
		2022	2021	2020	2022	2021	2020	2022	2021	2020
		(абс)	(абс)	(абс)	(абс/%)	(абс/%)	(абс/%)	(абс/%)	(абс/%)	(абс/%)
Всего умерших в условиях круглосуточного стационара, в т.ч.:	–	8 354	15 875	9 078	5 708	15 843	9 078	990	3 080	2 292
					68,3	99,8	100	17,3	19,6	25,6
COVID-19	U07.1-U07.2	2 307	9 907	–	1 743	9 876	–	378	2 193	–
					75,6	99,7	–	21,7	22,4	–
Болезни органов дыхания	J00-J99	226	221	2 906	115	221	2 906	16	46	850
					50,9	100	100	13,9	20,8	29,5
Болезни системы кровообращения	I00-I99	3 428	3 491	3 787	2 324	3 491	3 787	344	549	927
					67,8	100	100	14,8	15,9	24,7
Новообразования	С00-С97, D11-D48	380	361	533	270	360	533	34	26	60
					71	99,7	100	12,6	7,2	11,7
Болезни органов пищеварения	К00-К93	920	845	757	558	845	757	123	139	227
					60,7	100	100	0	16,7	30,3
Болезни нервной системы	G00-G98	124	124	114	88	124	114	9	16	20
					70,9	100	100	10,2	12,9	18
Прочие	–	969	926	981	610	926	981	86	111	208
					62,9	100	100	14,1	12,5	21,6

 

Таблица 5 – Структура выявленных нарушений за анализируемый период.

Выявленные нарушения	Количество выявленных нарушений при оказании медицинской помощи
	2022*	2021	2020	2022*	2021	2020
	(абс.)	(абс.)	(абс.)	(%)	(%)	(%)
Всего выявлено случаев нарушений, из них:	990	3 080	2 292	100	100	100
Дефекты оформления первичной медицинской документации	158	432	530	15,9	14	23,1
Нарушения, связанные с качеством оказания медицинской помощи	796	2 569	1 721	80,4	83,4	75,1
Непредставление первичной медицинской документации	30	72	35	3	2,3	1,5
Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории	4	5	6	0,4	0,2	0,26
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи	2	1	0	0,2	0,03	0
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к летальному исходу	0	1	0	0	0,03	0

 

Большая часть выявленных нарушений связана с качеством оказания медицинской помощи – это невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (от 75 до 83,4%). Далее следуют нарушения, связанные с дефектами оформления первичной медицинской документации - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица – это нарушение выявлялось в среднем в 17,6% случаев анализируемого периода. Проведенный анализ показал, что ведение первичной медицинской документации зачастую не соответствует установленным требованиям. Об этом свидетельствуют высокий процент и широкий спектр выявленных дефектов. Когда дефекты первичной медицинской документации носят несущественный характер (отсутствие подписи, неразборчивый почерк), не возникает препятствий к объективной оценке качества медицинской помощи. В случае, когда дефекты существенны (отсутствует часть сведений в анамнезе, нарушена хронология проведения операции, нет записей врачей-консультантов и др.), проведение полноценной ЭКМП становится затруднительной, т.к. утрачивается доказательная база возможного правонарушения, и это влечет за собой сложности в принятии решения о нарушении права пациента. Непредставление первичной медицинской документации в период проведения экспертных мероприятий равносильно сокрытию официальных документов, совершенному из корыстной или иной заинтересованности. Такие факты обусловлены попыткой МО избежать наказания в виде применения штрафных санкций из-за утраты доказательной базы, а именно, подтверждения факта оказания медицинской помощи [1]. Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, выявлялось в анализируемом периоде в среднем в 2% случаев. Единичные случаи, о которых своевременно были проинформированы органы управления здравоохранением ВО [5] - это наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории, нарушения по вине МО преемственности в оказании медицинской помощи и невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к летальному исходу.

Выводы. Анализ экспертной деятельности за последние три года на территории ВО показал, что большая часть выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, закончившейся летальным исходом, связана с качеством оказания медицинской помощи. Подводя итоги, можно сделать вывод, что для повышения эффективности деятельности МО в сфере ОМС представляется целесообразным усилить планомерность и целенаправленность деятельности экспертного корпуса на решение не только локальных задач, но и на мероприятиях, направленных на минимизацию системных ошибок и пути достижения стратегических целей, главной из которых является право застрахованного на получение бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи. Проведение экспертных мероприятий в сфере ОМС, а также анализ причин выявленных нарушений при оказании медицинской помощи застрахованным лицам совместно с представителями МО, способствует принятию мер оперативного реагирования по улучшению качества оказания медицинской помощи и предупреждению нарушений при оказании медицинской помощи.

About the authors

Alexander Valentinovich Danilov

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: vrn@omsvrn.ru
SPIN-code: 8274-8009

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Management in Health Care

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Tatyana Borisovna Katashina

Voronezh State Medical University

Email: zpz-ktb@omsvrn.ru
SPIN-code: 1217-0300

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Management in Healthcare

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Evgenia Alexandrovna Isaenkova

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region

Email: zpz-iea@omsvrn.ru

начальник управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Воронежской области

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.