COMPULSORY MEDICAL INSURANCE – A SOURCE OF SOCIAL PAYMENTS?

Full Text

Актуальность. Каждому гражданину РФ статьей 41 Конституции Российской Федерации [1] гарантировано право получения медицинской помощи бесплатно.

Финансирование медицинских организаций для оказания бесплатной медицинской помощи осуществляется, в том числе из средств ОМС. Средства ОМС направляются в медицинскую организацию для оплаты предоставленной застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Правоотношения в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон об ОМС) [5].

В соответствии со статьей 34 Федерального закона об ОМС управление средствами ОМС, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС, на территории Воронежской области осуществляет Территориальный фонд ОМС Воронежской области (ТФОМС).

В силу положений Федерального закона об ОМС ТФОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на территории Воронежской области, в том числе проводит проверки и ревизии в соответствии с Порядком осуществления территориальными фондами ОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также контроля за использованием средств ОМС указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н [7].

В ходе проверок использования средств ОМС медицинскими организациями в части оплаты труда работников медицинских организаций, проверяющие выявляют случаи использования средств ОМС на оплату дополнительных отпусков, не предусмотренных законодательством РФ, оказание материальной помощи при рождении детей, регистрации брака, смерти ближайших родственников, уходе в отпуск, на пенсию и пр.

Используя методы сравнения, обобщения, анализа требований нормативных актов, заключений судебных актов, письменных разъяснений министерств, отраслевых особенностей в сфере здравоохранения, положений тарифных соглашений, локальных нормативных актов, рассмотрим на какие цели могут расходоваться средства ОМС, поступившие в медицинские организации, возможно ли использование средств ОМС на выплаты социального характера, не установленные законодательством Российской Федерации.

Полученные результаты и их обсуждение.  Целевой характер финансирования для средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы ОМС, установлен частью 6 статьи 14 Федерального закона об ОМС.

В силу положений Бюджетного кодекса РФ [3] к средствам ОМС, которые относятся к средствам бюджетной системы, применим принцип адресности и целевого характера.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда РФ, изложенной на основании положений Федерального закона об ОМС в Определении от 24.10.2013 № 1648-О [2], средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы, должны обеспечить их целевое использование.

Как требует Федеральный закон об ОМС для осуществления деятельности в сфере ОМС медицинские организации заключают с территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

Средства за оказанную медицинскую помощь медицинские организации получают по утвержденным тарифам в соответствии со статьей 20 Федерального закона об ОМС.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС определена частью 7 статьи 35 Федерального закона об ОМС и пунктом 186 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (Правила ОМС) [6], и включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Согласно статье 30 Федерального закона об ОМС:

- тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте Российской Федерации;

- тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а также в случаях, установленных Федеральным законом об ОМС, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В качестве примера рассмотрим некоторые тарифные соглашения на оплату медицинской помощи по ОМС на 2022 год: Воронежской, Липецкой областей, республик Дагестан, Татарстан, Генеральное тарифное соглашение на 2022 Санкт-Петербурга. С тарифными соглашениями можно ознакомиться на официальных сайтах территориальных фондов субъектов РФ.

Следует отметить, что в тарифных соглашениях вышеуказанных регионов структура тарифа определена в строгом соответствии с законодательством РФ в сфере ОМС, тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС представляют собой денежную сумму, определяющую размер возмещения и состав компенсируемых расходов медицинским организациям за оказание медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС. [22]

Исходя из положений тарифных соглашений и законодательства РФ в сфере ОМС медицинские организации должны планировать и производить расходы из полученных средств ОМС, соблюдая следующие условия:

- средства ОМС должны быть направлены исключительно на оказание медицинских услуг в рамках территориальных программ ОМС;

- расходы медицинских организаций должны строго соответствовать структуре тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС.

Любое отвлечение средств ОМС может рассматриваться проверяющими как нецелевое использование, даже, если впоследствии средства будут восстановлены.

Рассмотрим расходование учреждениями здравоохранения средств ОМС на заработную плату, прочие выплаты.

Согласно положениям пунктов 196, 206 Правил ОМС затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются исходя из потребности в количестве персонала (количества единиц по штатному расписанию) с учетом действующей системы оплаты труда. При этом затраты на оплату труда, производимые из средств ОМС, не могут носить произвольный и неограниченный характер. Они должны соответствовать действующей системе оплаты труда для учреждений здравоохранения и нормам законодательства.

В силу статьи 144 Трудового кодекса РФ (далее - ТК РФ) [4] система оплаты труда работников в государственных учреждениях субъектов РФ устанавливается коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами, в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.

Для единых подходов к регулированию заработной платы работников организаций бюджетной сферы трехсторонней комиссией по регулированию социально-трудовых отношений разработаны Единые рекомендации по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2022 год (рекомендации) [9].

Организации, входящие в частную систему здравоохранения, участвующие в оказании медицинской помощи в системе ОМС, вправе самостоятельно устанавливать системы оплаты труда работников. При этом они должны руководствоваться требованиями, установленными трудовым законодательством, иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, а также строго придерживаться целевого использования средств ОМС.

Следует отметить, что законодательство РФ, в частности ТК РФ, определяет заработную плату (оплату труда работника) в первую очередь как вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы (статья 129 ТК РФ). В состав заработной платы также включаются компенсационные и стимулирующие выплаты.

На основании ТК РФ, Единых рекомендаций в субъектах РФ разрабатываются и устанавливаются системы оплаты труда для государственных организаций.

Так, система оплаты работников государственных бюджетных и автономных учреждений системы здравоохранения Воронежской области установлена Примерным положением об оплате труда работников бюджетных и автономных учреждений, подведомственных департаменту здравоохранения Воронежской области, утвержденным приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 24.07.2019 № 1425 (Примерное Положение об оплате труда) [10]. На основании Примерного Положения об оплате труда в каждой медицинской организации разработано и утверждено свое Положение об оплате труда.

Исходя из положений ТК РФ, Единых рекомендаций, Примерного Положения об оплате труда структура заработной платы работников бюджетных и автономных учреждений здравоохранения Воронежской области может быть представлена следующим образом (рисунок 1).

Рисунок 1 Структура заработной платы работников учреждений здравоохранения Воронежской области

 

Как мы видим, в структуре оплаты труда работников учреждений здравоохранения не предусмотрены расходы на социальные выплаты, в том числе на оказание материальной помощи.

Департаментом здравоохранения Воронежской области порядок и условия оказания материальной помощи работникам медицинских организаций Воронежской области отражены в разделе 6 «Другие вопросы оплаты труда» Примерного Положения об оплате труда.

Согласно Примерному Положению об оплате труда экономия фонда оплаты труда может быть использована для осуществления выплат социального характера, включая оказание материальной помощи, в соответствии с локальными нормативными актами учреждений о выплатах социального характера или коллективным договором.

Так, например, в Коллективном договоре бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2» на 2020-2023 годы сотрудникам может оказываться материальная помощь в случаях:

- смерти работника, его детей, супруга, родителей;

- тяжелого заболевания работника, его детей

- стихийных бедствий или других чрезвычайных обстоятельств (пожара, наводнения), а также в других исключительных случаях.

Кроме того, работникам детской стоматологической поликлиники для разрешения личных или семейных проблем могут предоставляться дополнительные оплачиваемые отпуска при заключении брака, смерти близких родственников, отцам при рождении ребенка; 1 сентября матерям, одиноким родителям, другим лицам, воспитывающим детей при поступлении ребенка в школу и заканчивающим ее.

Аналогично в коллективных договорах бюджетных учреждений здравоохранения Воронежской области «Воронежская клиническая стоматологическая поликлиника № 3» на 2022-2024 годы, «Поворинская районная больница» на 2020-2023 годы предусмотрены социальные выплаты в виде оказания материальной помощи при погребении родственников, несчастных случаях и чрезвычайных ситуациях, длительной болезни, к 50-летнему юбилею, увольнении, выходе на пенсию, предоставления дополнительных оплачиваемых отпусков в случаях похорон близких родственников, свадьбы, 1 сентября, юбилейных дат, отцам при рождении ребенка.

Все указанные в вышеупомянутых коллективных договорах выплаты отражены в разделе «Социальные льготы и гарантии».

Рассматриваемые нами выплаты не относятся к обязательным социальным выплатам, предусмотренным законодательством РФ, таким, например, как пособие по временной нетрудоспособности за счет средств работодателя в случае заболевания работника или получения травмы, выплаты работникам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком, выходные пособия и компенсации работникам при их увольнении и т.п.

Законодательством РФ не предусмотрена оплата дополнительных отпусков и оказание материальной помощи в связи с рождением детей, смертью родственников и прочими семейными событиями. Работодатель, руководствуясь статьей 128 ТК РФ, в этих случаях обязан предоставить отпуск без сохранения заработной платы.

Определение материальной помощи, как социально-экономической услуги, состоящей в предоставлении денежных средств, продуктов питания, средств санитарии и гигиены, средств ухода за детьми, одежды, обуви и других предметов первой необходимости, топлива, а также специальных транспортных средств, технических средств реабилитации инвалидов и лиц, нуждающихся в постороннем уходе, дано в ГОСТ Р 52495-2005 «Национальный стандарт Российской Федерации. Социальное обслуживание населения. Термины и определения», утвержденном приказом Ростехрегулирования от 30.12.2005 № 532-ст [8].

По мнению Департамента оплаты труда, трудовых отношений и социального партнерства Министерства труда и социальной защиты РФ, которое отражено в письме от 28.09.2020 № 14-1/ООГ-15412 [18], материальная помощь является выплатой социального характера и не входит в состав заработной платы.

Имеются примеры, когда субъекты РФ в своих Тарифных соглашениях на оплату медицинской помощи по ОМС определяют перечень недопустимых из средств ОМС выплат.

Например, согласно Тарифному соглашению на 2022 год республики Дагестан материальная помощь в связи со смертью близкого родственника, трудным финансовым положением, рождением детей является дополнительной социальной гарантией, не предусмотренной законодательством РФ, и не входит в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС.

Какие выплаты относятся к социальным, в том числе материальная помощь, определено, например, в постановлении Президиума ВАС РФ от 30.11.2010 № ВАС-4350/10 по делу № А46-9365/2009 [12]. Это выплаты, которые не связаны с выполнением получателем трудовой функции и направлены на удовлетворение его социальных потребностей, обусловленных возникновением трудной жизненной ситуации или наступлением определенного события. К таким событиям, в частности, могут быть отнесены причинение вреда в связи со стихийным бедствием или другим чрезвычайным обстоятельством, смерть члена семьи, рождение или усыновление ребенка, тяжелое заболевание и т.п. Материальная помощь не может выплачиваться регулярно одному или всем работникам медицинской организации. Она носит разовый характер, выплачивается конкретному работнику. [21]

Например, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 14.05.2013 № 17744/12 [14] основанная на коллективном договоре материальная помощь при выходе работника на пенсию признана социальной выплатой, не зависящей «от квалификации работников, сложности, качества, количества, условий выполнения самой работы», которая не является оплатой труда работников.

Существуют и другие мнения относительно материальной помощи к юбилейным датам, при уходе в отпуск.

Например, по мнению департамента налоговой и таможенно-тарифной политики, изложенном в письмах Министерства финансов Российской Федерации от 29.02.2012 № 03-03-06/4/13 [15], от 20.04.2012 № 03-03-06/1/200 [16], от 02.09.2014 № 03-03-06/1/43912 [17], единовременные выплаты работникам при предоставлении им ежегодного отпуска, при условии, что такие выплаты предусмотрены трудовым договором либо если в трудовом договоре имеется указание на коллективный договор, зависят от размера заработной платы и соблюдения трудовой дисциплины, т.е. связаны с выполнением физическим лицом его трудовой функции, являются элементом системы оплаты труда и не признаются материальной помощью.

К такому же мнению пришел Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в постановлении от 10.05.2011 № 17950/10 [13], определив материальную помощь к праздничным датам и дням рождения, как стимулирующие выплаты, исходя из того, что эти выплаты не являются по существу материальной помощью, которая носит непроизводственный, не поощрительный характер и, как правило, оказывается работникам в трудной жизненной ситуации, например, в связи с постигшим их стихийным бедствием, пожаром, увечьем, а так же в связи со смертью работника или его близких родственников.

Таким образом, что касается материальной помощи при уходе работника в отпуск, на пенсию, к юбилеям работников, праздничным датам, то в зависимости от условий и порядка их выплаты они могут относиться как к социальным выплатам, то есть не являться заработной платой (оплатой за труд), так и стимулирующей выплатой (например, премией). Порядок и условия таких выплат должны быть обязательно указаны в локальных нормативных актах, в частности, коллективном договоре организации.

Выводы. На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что выплаты в связи со смертью близкого родственника, трудным финансовым положением, рождением детей, не предусмотренные законодательством РФ, являются дополнительными социальными гарантиями. Они не являются вознаграждением за труд, так как не зависят от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы.

Расходы на выплаты, являющиеся дополнительными социальными гарантиями, не признаются расходами на заработную плату, предусмотренную действующей системой оплаты труда, не входят в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС, не связаны с оказанием медицинской помощи, то есть могут быть признаны нецелевыми расходами средств ОМС.

Данный вывод подтверждает Определение Верховного Суда Российской Федерации от 01.11.2021 № 304-ЭС-19590 [11]. Суд признал правомерным требование Территориального фонда ОМС Алтайского края о восстановлении медицинской организацией средств ОМС, которые были израсходованы «для оплаты нужд, не относящихся прямо или косвенно к оказанию медицинской помощи и не являющихся расходами на заработную плату». Средства ОМС были израсходованы медицинской организацией на материальную помощь работникам в связи со смертью близкого родственника, трудным финансовым положением, рождением детей.

About the authors

Alexander Valentinovich Danilov

Voronezh N. N. Burdenko State Medical University

Author for correspondence.
Email: idf-dav@omsvrn.ru
SPIN-code: 8274-8009

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Health Management

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Svetlana Mikhailovna Tyutina

Territorial Compulsory Medical Insurance Fund of the Voronezh Region

Email: orp-tsm@omsvrn.ru

начальник контрольно-ревизионного отдела ТФОМС Воронежской области

Russian Federation

Irina Gennadievna Lysyuk

Territorial Compulsory Medical Insurance Fund of the Voronezh Region

Email: orp-lig@omsvrn.ru
Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.