FEATURES OF FINANCIAL PROVISION OF MEDICAL CARE IN CONDITIONS OF 24-HOUR HOSPITAL IN 2020 - 2022 IN THE VORONEZH REGION DURING THE PERIOD OF NEW CORONAVIRAL INFECTION COVID-19

Full Text

Актуальность. В 2023 году пандемия коронавируса COVID‑19 не закончена, ограничительные мероприятия на территории Воронежской области и других территориях Российской Федерации сняты не в полном объеме. Без оценки ресурсных возможностей здравоохранения с точки зрения достаточности средств обязательного медицинского страхования, невозможно обеспечить эффективное использование мощностей медицинских организаций. Важно, чтобы ресурсы вовремя поступали в медицинские организации в условиях перепрофилирования коек под лечение пациентов с коронавирусной инфекцией COVID‑19. Неизбежные периоды простоя в периоды перепрофилирования, нахождения в режиме ожидания и т.д., приводят к тому, что многие медицинские организации рискуют оказаться в сложной финансовой ситуации даже при достаточности ресурсов в отрасли.

В статье представлены анализ нормативно – правовой базы финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования и экономический анализ статистических данных за период с 2020 по 2022 годы.

Проанализированы положения нормативно - правовых документов Правительства Российской Федерации и Правительства Воронежской области.

Полученные результаты и их обсуждение.  Оказание медицинской помощи пациентам с заболеванием новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в 2020 - 2022 годах.

Распространение коронавируса COVID‑19 затронуло большинство стран мира, в том числе и Российскую Федерацию. Всемирная организация здравоохранения еще 11 марта 2020 года признала распространение коронавируса пандемией. Распространение коронавируса COVID‑19 повлияло и на здравоохранение Воронежской области.

Медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), столкнулись с финансовой угрозой недополучения средств ОМС даже при их наличии в территориальных фондах обязательного медицинского страхования. Причинами такой ситуации в первую очередь стало сокращение объемов плановой медицинской помощи, включая проведение профилактических мероприятий.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Воронежской области на 2020 год, утвержденная постановлением Правительства Воронежской области от 27.12.2019 № 1306 [1], не учитывала финансовую нагрузку на бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области, связанную с распространением коронавируса COVID‑19 на территории Воронежской области.

Первоначальная редакция Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год, заключенного на территории Воронежской области, также не предусматривала оплату случаев лечения коронавирусной инфекции в стационарных условиях. [9]

Лечение пневмонии при COVID стоит значительно дороже обычной из-за дополнительных эпидемиологических мер (изоляция, маршрутизация и проч.) и средств индивидуальной защиты.

Лечение тяжелой формы коронавируса требует, в том числе использования аппаратов искусственной вентиляции легких, ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация, по сути это система искусственного кровообращения), кислородной терапии, проведение компьютерной томографии.

В соответствии с поручением заместителя председателя Правительства Российской Федерации Т.А. Голиковой от 25.03.2020 ТГ-П12-2279кв и в соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 26.03.2020 № 4124/30/и, в целях оплаты медицинской помощи, оказываемой пациентам с пневмонией, вызванной новой коронавирусной инфекцией, подтвержденной лабораторными и инструментальными методами исследования, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования были выделены подгруппы в составе клинико-статистических групп заболеваний (КСГ) в стационарных условиях (табл. 1).

Таблица 1 – Подгруппы в составе клинико-статистических групп заболеваний для пациентов с COVID-19 в стационарных условиях (затраты в рублях)

Год	st23.004.1 Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (COVID-19)	st12.013.2 Грипп и пневмония с синдромом органной функции (среднетяжелое течение COVID-19)	st12.013.1 Грипп и пневмония с синдромом органной функции (тяжелое течение COVID-19)
2020	90 517,6	124 461,7	203 664,6

 

С 2001 года Минздравом России совместно с Федеральным фондом ОМС установлены единые правила оплаты случаев лечения COVID-19 в стационарных условиях, которые закреплены в Программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год [2], на 2022 год [3] и Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на соответствующий год.

В результате, медицинская помощь, оказанная пациентам с ковидной инфекцией, оплачивалась на территории Воронежской области по 5 КСГ в зависимости от тяжести течения заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая), а также одно – на долечивание. Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава РФ (табл. 2).

Таблица 2 – Средние тарифы на оплату медицинской помощи в стационарных условиях при лечении пациентов с COVID-19 в 2021 - 2022 годах (затраты в рублях)

Год	st12.015 (уровень 1) легкое течение	st12.016 (уровень 2) средней тяжести	st12.017 (уровень 3) тяжелое течение	st12.018 (уровень 4) крайне тяжелое течение	st12.019 долечивание
2021	67 512,5	116 676,6	174 073,9	283 928,7	48 693,7
2022	56 709,1	104 606,2	155 435,7	248 037,4	40 285,4

 

Во исполнение приказа Минздрава РФ от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» департаментом здравоохранения Воронежской области определена маршрутизация пациентов с заболеванием новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с целью госпитализации в стационары Воронежской области.

В 2020 году были развернуты ковидные госпитали на базе 47 медицинских организаций, в 2021 году на базе 55 медицинских организаций, а в 2022 году на базе 36 медицинских организаций, расположенных на территории региона.

Рис. 1. Объемы оказания медицинской помощи
в условиях круглосуточного стационара в 2020-2022 годах

 

К 2021 году оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19 отвлекало до 25 % от всех госпитализаций в стационарных условиях.

Всего за 3 года в условия круглосуточного стационара на территории Воронежской области было госпитализировано 144 416 пациентов с коронавирусной инфекцией. Наибольшее количество пациентов с COVID-19 (59,3% от общего числа госпитализированных за период) было пролечено в 2021 году. Это обусловлено Дельта-штаммом коронавируса COVID-19, который быстро распространялся внутри страны, а вызванное им заболевание протекало намного тяжелее. [10]

Финансовое обеспечение медицинской помощи пациентам с заболеванием новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях круглосуточного стационара в 2020 - 2022 годах

В бюджетах ФФОМС в 2020 и 2021 годах не было предусмотрено дополнительных целевых средств на лечение COVID-19 в стационарах, в том числе потому, что в каждом субъекте складывалась разная эпидемиологическая ситуация. Кроме того, не было единого норматива финансовых затрат на лечение новой коронавирусной инфекции, который можно было бы применить при расчете годовых субвенций регионам. В итоге в начале 2021 года территориальные фонды ОМС столкнулись с нехваткой средств и растущими долгами перед клиниками.

Рис. 2. Финансовое обеспечение медицинской помощи
в условиях круглосуточного стационара в 2020-2022 годах

 

Сокращение финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в период с 2020 по 2022 годы из-за отвлечения средств ОМС на лечение пациентов с COVID-19 достигало 50 % от общего финансирования стационарной помощи.

Таблица 3 – Динамика оказания медицинской помощи пациентам с заболеванием новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях круглосуточного стационара и ее финансовое обеспечение за 2020 - 2022 годы на территории Воронежской области приведена в таблице.

Год	Количество случаев лечения в стационаре, госпитализаций	Оплата медицинской помощи, млн. рублей	В том числе средства межбюджетного трансферта федерального бюджета и бюджета ФФОМС, млн. рублей	Норматив финансовых затрат на 1госпитали-зацию, установленный ПГГ, рублей	Фактическая средняя стоимость 1 госпитализации при лечении COVID-19, рублей
2020	36 798	4 029,4	750,9	34 713,7	109 500,5
2021	85 638	9 553,1	5 051,4	36 086,5	111 550,9
2022	21 980	2 127,0	-	41 801,0	96 769,8
Всего за период	144 416	15 709,5	5 802,3	37 533,7	108 779,5

 

Из приведенных выше данных следует, что фактическая стоимость оказания медицинской помощи в стационарных условиях при заболевании коронавирусной инфекцией в среднем в 3 раза превышала норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, установленный Программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом, средняя стоимость напрямую зависит от структуры оказания медицинской помощи: чем тяжелее протекает заболевание, тем больше финансовых средств требуется для его лечения.

Затраты на лечение, соответственно, зависят от величины тарифа и числа тяжелобольных профильных пациентов (табл. 4).

Таблица 4 – Структура оказания медицинской помощи и ее финансирования в стационарных условиях в 2020 - 2022 годах

Наименование	Объемы медпомощи	Финансирование
2020 год
st23.004.1 Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (COVID-19), %	43,7	35,3
st12.013.2 Грипп и пневмония с синдромом органной функции (среднетяжелое течение COVID-19), %	51,3	57,1
st12.013.1 Грипп и пневмония с синдромом органной функции (тяжелое течение COVID-19), %	5	7,6
2021 год
st12.015 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 1)	12,4	7
st12.016 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2) средней тяжести, %	68,5	66,3
st12.017 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 3) тяжелое течение, %	13,3	16,9
st12.018 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 4) крайне тяжелое течение, %	5,8	9,8
2022 год
st12.015 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 1)	32,3	21,1
st12.016 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2) средней тяжести, %	57,3	63,9
st12.017 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 3) тяжелое течение, %	7	9,2
st12.018 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 4) крайне тяжелое течение, %	3,4	5,8

 

В структуре финансирования медицинской помощи более 50 % занимали случаи лечения средней тяжести. На лечение тяжелых и крайне тяжелых пациентов в 2020 - 2022 годах было направлено 7,6 %, 26,7 %, 15,0 %, соответственно. При этом в структуре оказания медицинской помощи эта категория пациентов составляла от 5,0 % в 2020 году до 19,1 % в 2021 году.

В системе ОМС возник вопрос источника финансового обеспечения медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Очевидно, что средств субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемой территориальным фондам ОМС на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, было недостаточно.

В целях сохранения финансовой устойчивости учреждений здравоохранения, Правительством Российской Федерации внесены изменения, в том числе, и в Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В частности, часть 4 статьи 26 дополнена пунктом 6, в соответствии с которой к доходам бюджетов территориальных фондов теперь стали дополнительно относиться межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Финансирование вышеуказанной медицинской помощи осуществлялось в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования на 2020 – 2022 годы и средств межбюджетных трансфертов, передаваемых бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Межбюджетные трансферты) в размере 5 802,3 млн. рублей, что составляет 36,9 % от финансирования стационарной помощи пациентам с коронавирусной инфекцией. В 2021 году за счет средств Межбюджетных трансфертов было оплачено 52,9 % (5 051,4 млн. рублей) от оказанной медицинской помощи, в 2020 году – 18,6 % (750,9 млн. рублей).

Межбюджетные трансферты на оплату медицинской помощи, оказанной в 2022 году пациентам с заболеванием новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях, не выделялись, в связи с тем, что нагрузка на круглосуточные стационары была не высокой из-за распространения в регионе Омикрон - штамма коронавируса COVID-19, который не поражает легкие, протекает по типу ОРВИ, пациенты, преимущественно, в госпитализации не нуждались.

За период с 2020 по 2022 годы Межбюджетные трансферты были направлены в медицинские организации Воронежской области на оплату медицинской помощи, оказанной пациентам с заболеванием новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях на основании Постановлений Правительства Российской Федерации: по Постановлению Правительства Российской Федерации от 12.08.2020 № 1213 [4] направлено 265,7 миллионов рублей на оплату стационарной помощи, оказанной в 2020 году; по Постановлению Правительства Российской Федерации от 11.02.2021 № 163 [5] направлено 485,2 миллионов рублей на оплату стационарной помощи, оказанной в 2020 году; по Постановлению Правительства Российской Федерации от 25.06.2021 № 989 [6] направлено 288,8 миллионов рублей на оплату стационарной помощи, оказанной в 2021 году; по Постановлению Правительства Российской Федерации от 07.08.2021 № 1310 [7] направлено 3 590,4 миллионов рублей на оплату стационарной помощи, оказанной в 2021 году; по Постановлению Правительства Российской Федерации от 13.04.2022 № 650 [8] направлено 1 172,2 миллионов рублей на оплату стационарной помощи, оказанной в 2021 году.

Выводы. Финансовая поддержка здравоохранения за счет выделения дополнительных федеральных средств в условиях распространения коронавируса не являлась достаточной, недостаток средств покрывался за счет средств территориальной программы ОМС следующего периода.

Важно помнить, что во время пандемии люди не перестают страдать от других тяжелых заболеваний.

Сокращение специализированных коек в условиях круглосуточного стационара (хирургических, кардиологических, акушерских, неврологических и других) и, как следствие, сокращение финансового обеспечения специализированной медицинской помощи из-за отвлечения средств ОМС (предусмотренных в территориальной программе) на лечение пациентов с COVID-19, может привести к всплеску смертности от острых неинфекционных заболеваний.

В условиях эпидемиологической ситуации необходимо совершенствовать финансовые механизмы оплаты медицинской помощи, не вовлекая средства территориальных программ обязательного медицинского страхования.

About the authors

Alexander Valentinovich Danilov

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: vrn@omsvrn.ru
SPIN-code: 8274-8009

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Management in Health Care

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Larisa Vasilievna Denisova

Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Voronezh Region

Email: ofs-dlv@omsvrn.ru

заместитель директора по экономическим вопросам ТФОМС Воронежской области

Russian Federation

Tatyana Alekseevna Shevelyukhina

Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Voronezh Region

Email: stp-sta@omsvrn.ru

начальник отдела формирования и экономического обоснования территориальной программы обязательного медицинского страхования ТФОМС Воронежской области

Russian Federation

Daniil Vadimovich Shevelyukhin

Voronezh State Medical University

Email: tr3ker@mail.ru
Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.