EVALUATION OF ANTIMICROBIAL THERAPY FOR COVID-19 HOSPITAL TREATMENT DURING THE FIRST PANDEMIC WAVE

Full Text

Актуальность. В настоящее время тактику лечения и профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 регламентируют уже 17-е временные методические рекомендации, в которых наряду с этиологией, эпидемиологией, клиникой, диагностикой, лечением также представлены особенности ведения пациентов особых групп, в том числе детей; особенности акушерской тактики и подходы к реабилитации и диспансерному наблюдению за реконвалесцентами [1]. Основной причиной смертности пациентов с COVID-19 являлась пневмония с дыхательной недостаточностью, и именно поэтому при ведении пациентов широкое использование получили антимикробные препараты и симптоматическая терапия. Тем не менее, уже в мае 2020 года проведенный мета-анализ показал, что присоединение бактериальной флоры наблюдалось значительно реже по сравнению с вирусной и паразитарной. Девять исследований были проведены в Китае, три в Соединенных Штатах Америки, по одному в Сингапуре и Италии. Только в шести исследованиях из 14 сообщалось о возникновении сочетанной бактериальной инфекции: были идентифицированы как сопутствующие патогены микоплазма pneumoniae, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae и хламидии C. pneumoniae. В восьми исследованиях сообщалось о сопутствующих вирусных инфекциях, наиболее частыми сопутствующими патогенами к SARS-CoV-2 были риновирус, энтеровирус и грипп A, реже наблюдались другие коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп, метапневмовирус и вирус гриппа B [2].

В британском журнале Clinical Microbiology and Infection был опубликован мета-анализ распространенности назначения антибиотиков пациентам с COVID-19 по результатам обобщения 154 исследований и более 30 тысяч пациентов в различных регионах мира. Частота назначения антибиотиков составила 75%, лидерами применения были фторхинолоны, макролиды, бета-лактамы, цефалоспорины. Частота антибактериальной терапии была ниже у детей, увеличивалась с возрастом и у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. При этом доказанная бактериальная коинфекция составила менее 9% [3].

В особой группе риска по развитию осложнений, тяжелого течения находятся пациенты с таким хроническим заболеванием, как сахарный диабет. Диабет у пациентов с COVID-19 связан с двукратным увеличением смертности и тяжести течения по сравнению с недиабетиками [4]. Это обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель работы – оценка антимикробной терапии у госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией в период первой волны пандемии, имевших сахарный диабет.

Материал и методы исследования. Проведено поперечное описательно-оценочное исследование. Материалом исследования послужили 120 эпикризов пациентов, госпитализированных с COVID-19 в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» по причине двусторонней пневмонии: 50 (41,7%) мужчин и 70 (58,3%) женщин. Пациентам было проведено полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Большинство пациентов - 90 (75,0%) являлись жителями Воронежской области, 30 (25,0%) - жителями города Воронеж. Срок госпитализации составил в среднем 16,4±6,7 дней (от 9 до 41 дня). В большинстве случаев (75,0%) у пациентов отмечалось состояние средней тяжести, у остальных - тяжелое (15,8%) и удовлетворительное (9,2%) состояние. Был проведен анализ назначения антимикробных препаратов в зависимости от результатов компьютерной томографии и лабораторных показателей. Статистическая обработка материала включала расчет экстенсивных показалей, среднее, стандартное отклонение, стандартную ошибку. Достоверность различий относительных показателей определяли с помощью метода χ², уровнем достоверности считали p<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что все пациенты с сахарным диабетом и COVID-19 получали антимикробные препараты. Достоверно чаще, более чем в 75% случаев, по отношению к частоте использования остальных были назначены противопаразитарные препараты (р=0,021), на втором месте по частоте использования были защищенные пенициллины и макролиды. Реже назначались защищенные цефалоспорины (сульцеф), оксазолидиноны, фторхинолоны, карбапенемы (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота назначения антимикробных препаратов
госпитализированным пациентам с COVID 19 и сахарным диабетом.

 

Половина пациентов (60 человек) за время госпитализации прошли 3 курса лечения антимикробными препаратами, пятая часть (24 человека) получили 2 курса, 15 % (18 человек) - 4 курса. Один класс антибиотиков был использован всего у 10,0% больных (n=12); 5% больных получили 5 групп препаратов (6 человек), р≤0,001 по сравнению с назначением 2-4 курсов.

Чаще комбинировали друг с другом противопаразитарные препараты, защищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины. Для новой коронавирусной инфекции характерна системная воспалительная реакция, маркером которой является сывороточный С-реактивный белок (СРБ). Была проанализирована структура назначения антимикробных препаратов и уровень СРБ (рис. 2).

Рис. 2. Структура антимикробной терапии у госпитализированных пациентов
с COVID 19 на фоне сахарного диабета в зависимости от уровня СРБ
(указано количество курсов антимикробных препаратов)

 

Как видно из рисунка 2, три курса терапии достоверно чаще получили пациенты с повышенным уровнем С-реактивного белка (р<0,01), один антибиотик или комбинацию двух препаратов в 1,5-3 раза чаще назначали пациентам с нормальным уровнем СРБ (р<0,05); 4 группы антимикробных препаратов одинаково часто назначались и при нормальном, и при повышенном уровне СРБ.

Общепризнанным маркером бактериальной инфекции является лейкоцитоз - повышенный уровень лейкоцитов в общем анализе крови. Лейкоцитоз наблюдался всего у 11 человек (9,1%) – 12,46±1,02*109/л. Именно у данной группы больных достоверно чаще применялся один курс антибактериальной терапии (р=0,003), 3 класса антибиотиков значимо чаще применяли в группе с нормальным и сниженным уровнем лейкоцитов крови (р=0,009), рис. 3.

Рис. 3. Структура антимикробной терапии у госпитализированных пациентов
с COVID 19 на фоне сахарного диабета в зависимости от уровня лейкоцитоза
(указано количество курсов антимикробных препаратов)

 

Значимых различий между частотой назначения большинства классов препаратов при различных степенях поражения легких по КТ не наблюдалось, достоверные различия имели место только по отношению к использованию резервных антибиотиков – карбапенемов, при 4й степени поражения легких они применялись чаще (р=0,009) по сравнению со 2-3 степенью - в 25,8% случаях против 4,2%. Проведен анализ структуры назначения антимикробных препаратов и степени поражения легких по данным компьютерной томографии (КТ), рис. 4. С увеличением степени поражения увеличивалось количество назначаемых курсов антимикробной терапии (р=0,002).

Рис. 4. Структура антимикробной терапии у госпитализированных пациентов с COVID 19 на фоне сахарного диабета в зависимости от объема поражения легких по данным компьютерной томографии
(указано количество курсов антимикробных препаратов.)

 

Проведенное нами исследование показало, что в первую волну пандемии новой коронавирусной инфекции всем госпитализированным пациентам с сахарным диабетом были назначены антимикробные препараты – противопаразитарные и антибиотики, при этом частота назначения отдельных групп препаратов не коррелировала с тяжестью состояния пациентов. Возможно, это было обусловлено наличием сахарного диабета - хронической патологии, способствующей развитию различных бактериальных осложнений и более тяжелому течению инфекции COVID-19 [4]. В большинстве случаев в стационаре использовали 3 курса антимикробных препаратов. По результатам выборочных исследований нашего региона, частота назначение антибиотиков в ковидных стационарах была значительно ниже и составляла 52% [5].

Количество курсов увеличивалось по мере увеличения СРБ и степени поражения легких по результатам КТ, с одной стороны, и уменьшения лейкоцитоза, с другой стороны. С-реактивный белок – один из острофазовых показателей, который имеет очень важное значение в клинической практике: по его динамике судят об эффективности лечения, в том числе и об эффективности антибактериальной терапии, он является и предиктором критического состояния пациентов с COVID-19 [6, 7]. Повышенные уровни острофазовых показателей и лимфопения являются ранними предикторами высокой тяжести заболевания [8, 9]. Связь увеличения количества назначаемых антимикробных препаратов с повышенной концентрацией СРБ косвенно свидетельствовала об отсутствии этиотропной терапии в первые месяцы пандемии. Степень поражения легких при COVID-19 не была связана с наличием бактериальной флоры, микробиологические исследования в стационаре не проводились. Даже если бы они были проведены, широкое использование антимикробных препаратов сначала в амбулаторной практике и далее в стационаре не дало бы возможности что-то высеять и провести идентификацию рутинными методами доступной нам диагностики. Несомненно, такое широкое использование антибиотиков в период пандемии отразится в последующем на структуре и резистентности циркулирующих среди населения патогенов.

По данным нашего исследвоания, все пациенты с COVID-19, имевшие хроническую патологию – сахарный диабет, получали антимикробные препараты (антибиотики, противопаразитарные препараты, их комбинации). Наиболее часто в терапии были использованы противопаразитарные средства (75,0%), защищенные пенициллины (62,5%) и макролиды (50,8%). В большинстве случаев использовали комбинацию из 2 - 4 различных групп антимикробных препаратов.

Выводы. Проведенная оценка структуры антибактериальной терапии в зависимости от некоторых клинических и лабораторных показателей показала, что количество курсов антибактериальной терапии имело линейную зависимость от тяжести состояния пациентов.

Лекарственную нагрузку антибактериальными препаратами следует признать чрезмерной. Необоснованное назначение антибиотиков в период пандемии внесет свой вклад структуру резистентности циркулирующих среди населения бактериальных патогенов.

About the authors

Natalia Vadimovna Gabbasova

Voronezh State Medical University

Email: natalia_gabb@mail.ru
SPIN-code: 6629-4401

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Epidemiology

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Natalya Valerievna Dzen

Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1

Email: tasha2654@mail.ru
SPIN-code: 8080-3096
Russian Federation, Voronezh

Anna Andreevna Timashova

Department of Rospotrebnadzor for the Voronezh Region

Author for correspondence.
Email: timashovaanya@gmail.com
SPIN-code: 4514-4969
Russian Federation, Voronezh

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.