REAL CLINICAL PRACTICE OF TREATMENT OF CARDIAC ARRHYTHMIAS IN LOCOMOTIVE CREW WORKERS
- Authors: Batishcheva G.A.1, Korchagina S.A.1, Kotelnikova T.E.1, Goncharova Natalya Yurievna N.Y.1
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical University
- Issue: No 91 (2023)
- Pages: 33-42
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/8934
Cite item
Full Text
Abstract
Cardiac arrhythmias create prerequisites for the occurrence of sudden cardiac death in the workplace, which poses a threat to the safety of train traffic. A targeted examination of locomotive crew workers (LCW) includes the diagnosis of cardiac arrhythmias for effective and safe pharmacotherapy. A retrospective analysis of 100 medical histories of machinists and assistant machinists hospitalized in the cardiology department of the Private healthcare institution "Clinical Hospital "Russian Railways-medicine" Voronezh", who have the following types of cardiac arrhythmias: supraventricular extrasystole (single — 94%, paired — 20%), single ventricular extrasystole — 51%, paroxysmal form of atrial fibrillation – 2%, conduction disorder – 6%. According to the results of the examination, a group of LCW with prognostically unfavorable cardiac arrhythmias (32%) was identified, who underwent pharmacotherapy, including beta-blockers, antiarrhythmic drugs of class IC and class III. The choice of medications for pharmacotherapy in outpatient settings took into account the impact on professionally important functions according to the established List of "Medicines and traffic safety" (ed. from 2016). At discharge, 25% of patients were recommended nebivolol, which LCW could take in conditions of professional activity. Pharmacotherapy of drivers on an outpatient basis was continued with etacizine (3%), allapinine (2%), amiodarone (1%) with suspension from work for the period of taking the drug.
Full Text
Актуальность. Сердечно-сосудистая патология считается одной из лидирующих причин, определяющих отстранение работников локомотивных бригад (РЛБ) от профессиональной деятельности [1, 2]. В частности, нарушения ритма сердца считаются опасными для возникновения внезапной сердечной смерти на рабочем месте [3, 4].
Одним из важных факторов нарушений сердечного ритма у машинистов локомотивов считается психологический стресс [5, 6]. На возникновение сердечно-сосудистой патологии влияет работа в ночные смены, высокая концентрация внимания, неблагоприятный микроклимат в кабине машиниста (вибрационные и электромагнитные воздействия, действие пылевых частиц и загрязненного воздуха) [5, 6]. Особенности труда машинистов и помощников машинистов способствуют нарушению биоритмов, ухудшению качества сна, переутомлению, психоэмоциональному напряжению [5, 6]. Помимо перечисленных факторов риска, у работников локомотивных бригад присутствуют курение, гиподинамия и дислипидемия [5, 6, 7].
Пристальное внимание к диагностике сердечно-сосудистых заболеваний у машинистов и их помощников обусловлено высокой опасностью данной патологии [3, 4]. Раннее выявление и фармакотерапия нарушений сердечного ритма у РЛБ определяет общее состояние здоровья и возможность выполнения профессиональных функций.
Известно, что одной из возможных причин дорожно-транспортных происшествий может явиться прием водителями определенных лекарственных препаратов [8, 9]. С целью снижения доли аварийных ситуаций на железнодорожном транспорте при участии НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД» в 1989 г. впервые был создан список «Лекарственные средства и безопасность движения», обновляющийся с течением времени. Последняя редакция была опубликована в 2016 году [10]. Согласно вышеуказанного перечня, все лекарственные препараты разделены на три класса: I – препараты оказывают выраженное отрицательное влияние на центральную нервную систему и функции анализаторов, в связи с чем их опасно назначать машинистам без отрыва от работы, II – препараты назначаются в виде исключения, под контролем медицинских работников, III – препараты обладают минимальной степенью отрицательного влияния на центральную нервную систему и функции анализаторов или вообще таковой не обладают.
Актуальное значение имеет изучение реальной клинической практики назначения лекарственных препаратов у РЛБ при выявлении нарушений сердечного ритма с учетом риска возможного влияния терапии на профессионально значимые функции.
Цель исследования - оценить выбор лекарственных препаратов у машинистов и помощников машинистов для лечения нарушений сердечного ритма.
Материал и методы исследования. Выполне ретроспективный анализ 100 историй болезни машинистов и помощников машинистов, госпитализированных в кардиологическое отделение ЧУЗ «КБ «РЖД-медицина» г. Воронеж» за период с июля 2020 года по февраль 2021 года при выявлении нарушений сердечного ритма.
В индивидуальную карту пациента вносили сведения об условиях труда, жалобы при госпитализации, данные анамнеза, результаты обследования, количество проведенных койко-дней, данные о назначенных лекарственных препаратах, режиме дозирования, длительности приема.
У пациентов оценивались результаты общего анализа крови, функции щитовидной железы (ТТГ), маркеры неспецифического воспаления (СРБ), липидный спектр, электролитный состав. По данным инструментального обследования сведен о результатах ЭКГ, ЭхоКГ, тредмил-тест, УЗИ брахиоцефальных артерий (БЦА), СМАД, холтеровское мониторирование ЭКГ.
На следующем этапе работы определяли соответствие препаратов, назначенных в кардиологическом отделении машинистам и помощникам машинистов, списку «Лекарственные средства и безопасность движения» (2016 г).
Для проведения статистического анализа результаты исследования были введены в таблицу LibreOffice Calc, использован офисный пакет LibreOffice 7.3. Для данных, имеющих нормальное распределение, результаты представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения среднего значения (Sd). Для описания параметров, имеющих распределение, отличающееся от нормального, использовали медиану (Me) и указание нижнего (25-й) квартиля (Q25) и верхнего (75-й) квартиля (Q75). Достоверность различий определяли с использованием программы IBM SPSS Statistics 28. За уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимали p<0,05.
Полученные результаты и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что в ЧУЗ «КБ «РЖД-медицина» г. Воронеж» в период с июля 2020 года по февраль 2021 года проходили обследование 100 работников локомотивных бригад, из которых машинистов было 62 человека (62%), помощников машинистов - 38 человек (38%). Средний возраст машинистов — 48,7±7,4 лет, от 33 до 61 года. Средний возраст помощников машинистов был меньше — 38,6±10,5 лет, от 20 до 57 года.
Характеристика распределения РЛБ по виду железнодорожного транспорта включала работу на электровозах - 64% пациентов; на тепловозах - 25%; на железнодорожно-строительной машине (ЖДСМ) - 5%; на электропоезде - 2%; на мотовозе - 2%; на автомотрисе - 1%; на специальном самоходном подвижном составе (ССПС) - 1%.
Курение отмечено у 44 человек (44%). Диагноз гипертоническая болезнь был указан у 50 человек (50%), дислипидемия выявлена у 86 пациентов (86%).
В кардиологическом отделении на обследовании находились 32 человека (32%), данная группа фармакотерапию не получала. Причиной госпитализации было проведение углубленного обследования в условиях стационара в связи с выявлением нарушений сердечного ритма.
При госпитализации 67% пациентов жалобы не предъявляли. В отдельных случаях РЛБ указывали на слабость (11%), периодическое повышение АД (16%), головную боль в теменной или затылочной области (14%), головокружение (4%), неритмичное сердцебиение (16%).
Результаты лабораторных данных, включая общий анализ крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, СОЭ), биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина), показатели функции щитовидной железы (ТТГ), маркеры неспецифического воспаления (СРБ), у всех госпитализированных РЛБ находились в пределах референсных значений.
В результате холтеровского мониторирования ЭКГ у всех пациентов (100%) выявлены изложенные ниже варианты нарушения ритма сердца.
Наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС): одиночные у 94% пациентов, из которых у 6% - в патологическом количестве, групповые (8%), парные (20%).
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС): одиночные - 51%, из которых полиморфные - 18%, мономорфные - 26%; в патологическом количестве - 6%; ритмированные по типу би- и тригеминии - 2%, три- и квадригеминии- 1%; «сливные комплексы» - 7%; парные ЖЭС - 5%. Полученные данные были определены по классификации ЖЭС по Ryan: нарушения ритма 3А класс - 13 человек, 3Б класс - 2 пациентов, 4Б класс - 1 пациент, 5 класс - 2 пациентов.
Блокады: транзиторная АВ-блокада 1 степени - 10%, 2 степени - 2%; транзиторная СА-блокада 2 степени - 6%.
Неустойчивый ускоренный наджелудочковый ритм - 6% пациентов; эпизоды брадикардии в течение суток - у 12%, тахикардии - у 4%, бради- и тахикардии - у 4%; синусовой аритмии - у 15%.
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий зарегистрирована у 2% обследованных лиц.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия установлена у 1 пациента; синдром ранней реполяризации желудочков – у 7% РЛБ.
По результатам обследования пациенты были разделены на 2 группы: первая группа (n=32, включая 21 машинистов и 11 помощников машинистов) – пациенты с прогностически неблагоприятными нарушениями сердечного ритма, у которых отмечены НЖЭС в патологическом количестве (8 человек); ЖЭС в патологическом количестве (6 человек); ритмированные по типу би-, три- и квадригеминии ЖЭС (5 человек); «сливные комплексы» (7 человек); парные ЖЭС (6 человек); пароксизмальная желудочковая тахикардия (3 человека); синдром ранней реполяризации желудочков (8 человек); транзиторная АВ-блокада 2 степени Мобитц 2 (3 человека); пароксизмальная фибрилляция предсердий (3 человека).
Вторую группу (n=68, включая 41 машинист и 27 помощников машинистов) составили пациенты с незначимыми нарушениями ритма сердца – одиночные и парные наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС) в непатологическом количестве (табл. 1).
Таблица 1 – Распределение пациентов по видам нарушения рима сердца
Вид нарушений ритма | 1 группа (n=32) | 2 группа (n=68) |
НЖЭС (в непатологическом количестве) | 19 | 65 |
НЖЭС (в патологическом количестве) | 8 | 0 |
ЖЭС (в непатологическом количестве) | 15 | 23 |
ЖЭС (в патологическом количестве) | 6 | 0 |
ЖЭС, ритмированные по типу би-, три- и квадригеминии | 5 | 0 |
«Сливные комплексы» ЖЭС | 7 | 0 |
Парные ЖЭС | 6 | 0 |
Пароксизмальная желудочковая тахикардия | 3 | 0 |
Синдром ранней реполяризации желудочков | 8 | 0 |
Транзиторная АВ-блокада 2 степени Мобитц 2 | 3 | 0 |
Пароксизмальная фибрилляция предсердий | 3 | 0 |
Обе группы пациентов были сопоставимы по возраступациентов, количеству курящих, индексу массы тела, уровню общего ХС и ЛПНП, показателям среднего дневного систолического и диастолического АД (табл. 2).
При сравнении показателей электролитов в выделенных группах наблюдения достоверных отличий по величине натрия, калия, кальция и хлора не установлено. Так, пациенты 1-ой группы, имеющие прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца, сохраняли уровень электролитов в пределах нормальных значений (табл. 3).
Таблица 2 – Сравнительная характеристика работников локомотивных бригад
Показатель | Группа 1 (n=32) | Группа 2 (n=68) |
Возраст, лет (M±Sd) | 45,5±9,7 | 44,7±10,0 |
Курение (%) | 37,5 | 47,1 |
ИМТ >25 кг/м2 (%) | 65,6 | 75 |
Артериальная гипертензия (%) | 43,8 | 52,9 |
Общий холестерин, ммоль/л Me (25; 75) | 5,7 (4,8; 5,9) | 5,8 (4,9; 6,3) |
ЛПНП, ммоль/л Me (25; 75) | 3,4 (2,8; 3,8) | 3,5 (3,1; 4,1) |
Среднее дневное САД Me (25; 75) | 115 (111; 123) | 120,5 (116,8; 127) |
Среднее дневное ДАД Me (25; 75) | 73 (64; 81) | 78 (71,8; 82,3) |
Таблица 3 – Показатели электролитного обмена у работников локомотивных бригад
Показатель | 1 группа (n=32) | 2 группа (n=68) |
Na+ (ммоль/л) | 141,9 (140,6; 142,9) | 142,2 (141,2; 143,4) |
K+ (ммоль/л) | 4,3 (4,1; 4,5) | 4,3 (4,1; 4,5) |
Ca2+ (ммоль/л) | 1,2 (1,1; 1,2) | 1,2 (1,2; 1,2) |
Cl- (ммоль/л) | 101,8 (100,6; 102,5) | 102 (100,8; 103,1) |
Сравнительный анализ структурно-функциональных характеристик ЭхоКГ у первой и второй группы наблюдения показал данные, не отличающиеся по величине, включая размеры предсердий и желудочков, показатели сократительной способности миокарда (УО, СИ, ФВ), толщины миокарда левого желудочка (МЖП), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (табл. 4).
Таблица 4 – Параметры структурно-функциональных характеристик ЭхоКГ
Показатель | 1 группа (n=32) | 2 группа (n=68) |
Левое предсердие, мм | 45,2 (40,3; 48,0) | 42,8 (40,2; 46,2) |
Правое предсердие, мм | 42,6 (39,5; 45,1) | 41,9 (38,1; 43,6) |
КДО, мл | 133 (104; 149,7) | 119 (105,5; 135,8) |
КСО, мл | 41,4 (35,2; 49,3) | 40 (34; 47,3) |
СИ, л/мин/м2 | 3,4 (3,3; 3,6) | 3,3 (3,1; 3,4) |
ФВ, % | 67 (64; 67,5) | 66,5 (64,8; 67) |
ЗСЛЖ, мм | 9,7 (8,8; 10,2) | 9,5 (9; 10,2) |
МЖП, мм | 10,2 (9,2; 10,6) | 10,2 (9,2; 10,4) |
ММЛЖ, г | 207,5 (163; 241,7) | 195 (170,9; 214,8) |
ИММЛЖ, г/м2 | 104 (84,8; 117,6) | 95 (84,2; 105) |
Фармакотерапия нарушений сердечного ритма в стационаре проводилась у пациентов 1-ой группы (n=32), у которых были выявлены прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма (табл. 5). Лечение включало бета-адреноблокаторы - 18 человек, антиаритмические препараты IC класса (5 человек) и III класса (9 человек).
Таблица 5 – Применение антиаритмических препаратов у работников локомотивных бригад (1 группа)
Группа | Препарат | Фармакотерапия | Рекомендации |
IC класс | Аллапинин | 3 | 2 |
Этацизин | 2 | 3 | |
II класс | Бисопролол | 15 | 0 |
Метопролол | 3 | 0 | |
Небиволол | 0 | 25 | |
III класс | Соталол | 9 | 3 |
Среди пациентов 2-ой группы бета-адреноблокаторы назначены 14 пациентам, антиаритмические препараты IC III класса не применялись.
При выписке 25 пациентам был рекомендован небиволол, который РЛБ могли принимать в условиях выполнения профессиональной деятельности. Фармакотерапия машинистов в амбулаторных условиях была продолжена препаратом этацизин (3%), аллапинин (2%) с отстранением от работы на период приема препарата.
Выявлденная в настоящем исследовании структура нарушений ритма и проводимости согласуется с данными, полученными другими авторами при изучении сердечно-сосудистой патологии у машинистов и помощников машинистов. В частности, в исследовании Старокожевой А.Я. выявлено, что у машинистов локомотивов преобладают наджелудочковые нарушения ритма (29%), желудочковые экстрасистолии (одиночная ЖЭС — 28%), жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца (частая одиночная, парная мономорфная, полиморфная желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии) — 19% [11].
По итогам проведенного исследования можно утверждать, что у работников локомотивных бригад среди выявленных нарушений сердечного ритма в 32 % случаев были прогностически неблагоприятные аритмии (НЖЭС в патологическом количестве (8 человек); ЖЭС в патологическом количестве (6 человек); ритмированные по типу би-, три- и квадригеминии ЖЭС (5 человек); «сливные комплексы» (7 человек); парные ЖЭС (6 человек); пароксизмальная желудочковая тахикардия (3 человека); синдром ранней реполяризации желудочков (8 человек); транзиторная АВ-блокада 2 степени Мобитц 2 (3 человека); пароксизмальная фибрилляция предсердий (3 человека)), что требовало приема лекарственных препаратов.
Сравнительный анализ лабораторных и инструментальных показателей показал, что пациенты с прогностически неблагоприятными нарушениями ритма сердца, достоверных отличий от группы сравнения, включавшей РЛБ аналогичной возрастной группы, не имели. Патология сердца у них протекала бессимптомно либо при незначительных симптомах, что еще раз доказывает необходимость профилактических осмотров у работников локомотивных бригад с проведением холтеровского мониторирования ЭКГ.
Анализируя данные литературы, в частности, по профессиональным факторам риска у РЛБ, обращает внимание значимость факторов производственной деятельности, которая может приводить к дезадаптации и сопровождаться симпатической гиперактивностью [5, 6].
По данным проведенных ранее исследований, у машинистов локомотивов выявляется дефицит (50% случаев) или недостаточность (50% случаев) уровня витамина D [12]. При этом низкий уровень 25(ОН) D ассоциирован с развитием нарушений ритма сердца, прогностически неблагоприятных по риску внезапной сердечной смерти и тромбоэмболическим осложнениям [12].
Раннее выявление и фармакологическая коррекция имеющихся нарушений ритма определяет важность сохранения РЛБ как профессиональной группы. Безопасность движения поездов требует достаточный уровень здоровья и сохранение профессионального долголетия лиц, работающих на железнодорожном транспорте.
Среди используемых препаратов, назначенных в стационаре у машинистов и помощников машинистов были лекарственные средства, которые относятся к классу I или II списка «Лекарственные средства и безопасность движения». Это касалось препаратов IC группы антиаритмических средств (лаппаконитина гидробромид, этацизин), бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол) и III группы (соталол). При фармакотерапии машинистов и помощников машинистов в отрыве от работы их назначение представляется возможным, однако в амбулаторных условиях их прием требует отстранения от работы.
Практические рекомендации относительно фармакотерапии работников локомотивных бригад связаны с необходимостью отстранения от работы работников локомотивных бригад от работы на время приема препаратов с потенциальным риском для выполнения профессиональной деятельности. Тактика лечения нарушений ритма у РЛБ предполагает при выписке из стационара замену лекарственных препаратов на более безопасные лекарственные средства, прием которых возможен с учетом имеющегося перечня [10].
В проведенном исследовании нами установлено, что выбор лекарственных препаратов для фармакотерапии в амбулаторных условиях учитывал риск влияния на профессионально важные функции РЛБ согласно установленного Списка «Лекарственные средства и безопасность движения» (в ред. от 2016 г). Из препаратов группы бета-адреноблокаторов был рекомендован небиволол, который может назначаться для фармакотерапии без отрыва от производственной деятельности. Препарат имеет доказательную базу по отсутствии влияния на скорость зрительно-моторных реакций [13]. Другие препараты группы бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол), согласно Списка «Лекарственные средства и безопасность движения» (в ред. от 2016 г) имеют ограничения для амбулаторной терапии, поскольку имеют потенциальный риск влияния на профессионально значимые психофизиологические функции.
Высокая частота назначения бета-адреноблокаторов у РЛБ определяет дальнейшее направление исследований у пациентов с нарушениями сердечного ритма. Для прогноза индивидуального ответа на проводимую фармакотерапию требуется изучить влияние клиническую эффективность бета-адреноблокаторов с учетом генетического полиморфизма рецептора ADRB1 [14]. Важно оценить участие ферментов цитохрома Р450 (2D6) в скорости метаболизма бета-адреноблокаторов, что может повлиять на режим дозирования проводимой фармакотерапии [15].
Профессиональное долголетие РЛБ и безопасность движения поездов взаимосвязаны. Персонализированный подход к фармакотерапии машинистов и помощников машинистов предполагает разработку алгоритмов ранней диагностики и патогенетической терапии сердечно-сосудистой патологии.
Выводы. По результатам обследования выделена группа РЛБ с прогностически неблагоприятными нарушениями ритма сердца (32%), которым проводилась фармакотерапия, включая бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты IC класса (лаппаконитина гидробромид, этацизин) и III класса (соталол).
Выбор лекарственных препаратов для фармакотерапии в амбулаторных условиях учитывал влияние на профессионально важные функции согласно установленного Списка «Лекарственные средства и безопасность движения» (в ред. от 2016 г).
При выписке пациентам был рекомендован небиволол, который РЛБ могли принимать в условиях выполнения профессиональной деятельности. Фармакотерапия машинистов в амбулаторных условиях была продолжена препаратом этацизин (3%), аллапинин (2%) с отстранением от работы на период приема препарата. Данная тактика связана с возможным риском влияния препарата на скорость реакции.
About the authors
Galina Alexandrovna Batishcheva
Voronezh State Medical University
Email: bat13@mail.ru
SPIN-code: 2285-1917
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Clinical Pharmacology Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10
Sofia Alekseevna Korchagina
Voronezh State Medical University
Email: sophia.korchagina@yandex.ru
SPIN-code: 3413-7661
Resident of the Department of Faculty Therapy Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10
Tatyana Evgenievna Kotelnikova
Voronezh State Medical University
Email: dkbfarm@yandex.ru
SPIN-code: 1566-6845
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Industrial Medicine Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10
Natalya Yurievna Goncharova Natalya Yurievna
Voronezh State Medical University
Author for correspondence.
Email: _sumerki_@mail.ru
SPIN-code: 4944-1371
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Clinical Pharmacology Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10
References
- Яркова В.Г. Патология сердечно-сосудистой системы, как причина профессиональной непригодности работников локомотивных бригад. Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов / В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, Т.В. Решетникова и др. // Материалы XI терапевтического форума. – 2020. – С. 89.
- Яркова В.Г. Анализ причин профессиональной непригодности работников локомотивных бригад по состоянию здоровья. Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов / В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, Т.В. Решетникова, Е.Б. Клестер // Материалы XI терапевтического форума. – 2020. – С. 88-89.
- Жидкова Е.А. Результаты анализа причин внезапной смерти среди работников локомотивных бригад / Е.А. Жидкова, Н.Б. Найговзина, М.Р. Калинин и др. // Кардиология. – 2019. – Том 59. – № 6. – С. 42-47.
- Найговзина Н.Б. Внезапные смерти среди работников локомотивных бригад ОАО «РЖД» / Н.Б. Найговзина, Е.А. Жидкова, Е.М. Гутор, М.Р и др. // Никофоровские чтения – 2018: передовые медицинские технологии: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Спб., Политехника сервис. – С. 60-61.
- Старокожева А.Я. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний среди машинистов локомотивов железнодорожного транспорта / А.Я. Старокожева, Н.В. Орлова // Медицинский алфавит. Современная поликлиника. 2020 – Т.1. – № 2. – С. 37-40.
- Гуревич К.Г. Анализ факторов, ассоциированных с заболеваемостью работников локомотивных бригад / К.Г. Гуревич, Е.М. Гутор, Е.А. Жидкова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2019. – Том 18. № 1. – С. 102-106
- Яркова В.Г. Факторы риска артериальной гипертензии у машинистов и их помощников с дефицитом магния / В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, И.А. Дубских, Т.В. Решетникова // Сборник статей 1 Международной научно-практической конференции «Современная медицина: традиции и инновации» Т.2. – г. Ставрополь. – 2016. – С.12-16.
- Лазуткина А.Ю. Причинно-следственная обусловленность дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом у мужчин трудоспособного возраста операторской профессии: вероятность развития, срок возникновения / А.Ю Лазуткина, В.В. Горбунов // Социальные аспекты здоровья населения, Том 52. – № 6. – 2016. – С. 12.
- Гуревич К.Г. Медицинские аспекты обеспечения безопасности движения в ОАО «Российские железные дороги» / К.Г. Гуревич, Е.М. Гутор, Е.А. Жидкова и др. // Сеченовский вестник. – 2018. – № 4. – С. 34-40
- Цфасман А.З. Лекарственные средства и безопасность движения поездов / А.З. Цфасман, Д.В. Алпаев, С.Г. Горохова и др. // Учебно-методическое пособие (изд. V, перераб. и доп.). Москва, 2016. – 74 с.
- Старокожева А.Я. Анализ сердечно-сосудистой заболеваемости у машинистов локомотивов / А.Я. Старокожева, Н.В. Орлова // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2019. – Т.8. – № S3. – С. 57.
- Старокожева А.Я. Изучение дефицита витамина D у машинистов железнодорожного транспорта / А.Я. Старокожева, Н.В. Орлова, В.И. Подзолков и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2020. – Т.65. – №.3. – С. 163-168.
- Батищева Г.А. Лекарственные препараты и операторская деятельность: монография / Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, Н.Ю. Гончарова и др. // Воронеж, изд-во «Истоки, 2018. – 180 с.
- Ларина В.Н. Генетический полиморфизм бета1-адренорецепторов и влияние на клиническую эффективность бета-адреноблокаторов / В.Н. Ларина, М.В. Леонова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2021. – Т.17. – №5. – С. 752-760.
- Сычев Д.А. Прикладная фармакогенетика: монография /Под ред. Д.А.Сычева. – М.–Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2021.– 496 с.
Supplementary files
There are no supplementary files to display.
