SLUChAY SINDROMA SMITA-LEMLI-OPITsA

Abstract

Описан клинический случай синдрома Смита-Лемли-Опица синдрома, имеющий следующие особенности: наличие у дяди по линии отца врожденной патологии с аналогичными клиническими симптомами; по набору клинических признаков SLOS у ребенка можно говорить о типичном варианте синдрома.

Full Text

Впервые синдром был описан в 1964 году Дэвидом Смитом, педиатром из Бельгии Люком Лемли и Джоном Опитцем в сообщении о трех пациентах со сходными и характерными лицевыми проявлениями: микроцефалией, широким альвеолярным отростком верхней челюсти, гипоспадией, необычным рисунком дерматоглифики, выраженными признаками нарушения питания и психомоторного развития [2]. Более детальное выделение и описание болезни - Smith-Lemli-Opitz Syndrome (SLOS) было представлено в 1969 году как «RSH syndrome» [3]. В течение последующих 20 лет стали известны многие симптомы этого заболевания (см. табл.) [3-12]. Рис. Синдром Смита-Лемли-Опица: особенности лица; постаксильная полидактилия кисти и стопы; гермафродитные гениталии Таблица Признаки симптома Smith-Lemli-Opitz По мере накопления клинических наблюдений выделили два типа SLOS: 1 тип - МВПР, совместимые с жизнью; 2 тип - с ранним летальным исходом. Часто родители молодые, дети рождаются в срок, но с дефицитом веса и большинство - в тазовом предлежании [1]. Частота встречаемости клинически диагностируемых случаев SLOS варьирует в разных популяциях от 1: 10 000 до 1: 40 000 новорожденных. Точный процент ранней гибели детей с SLOS не известен, хотя некоторые авторы считают, что он составляет 27% [11]. Жизнеспособность больного с SLOS определяется степенью выраженности пороков развития многих органов и систем, а также нарушением физического и умственного развития. Черепно-лицевые признаки. У большинства больных наблюдаются характерные черты лица и черепа [16]: микроцефалия, уменьшение битемпоральных размеров, ассиметричный или односторонний птоз, короткий нос с открытыми вперед ноздрями и микрогнатия. Кроме того встречается гипертелоризм, эпикант, отсутствие слезной точки, длинные ресницы, экзофтальм, катаракта, страбизм, нистагм, атрофия зрительных нервов, офтальмоплегия. На носовой перегородки часто встречается капиллярная гемангиома. Встречаются расщелина губы, большой рот, высокое небо, расщелина неба, широкие альвеолярные края. Шея может быть укорочена с избытком кожи и воротниковым отеком. Центральная нервная система. Имеется изменение структур головного мозга: расширение желудочков, гипоплазия и агенезия мозолистого тела, гипоплазия лобных долей, липома гипофиза, гипоплазия мозжечка с гипоплазией червя. Описано нарушение миграции нейронов, обширный глиоз, эктопия клеток Пуркинье. Скелетные изменения. Часто наблюдается одно/двусторонняя постаксиальная полидактилия кистей и/или стоп; радиальная или ульнарная девиация пальца, клинодактилия и различные синдактилии. Изменение гениталий. У новорожденных мужского пола наружные половые органы варьируют от нормального строения до клиники полной половой реверсии Обычен крипторхизм. Мошонка иногда расщеплена. Описывают персистенцию клоаки. Сердечно-сосудистая система. Почти половина больных с SLOS имеют врожденные дефекты сердца: гипоплазия «левого сердца», описаны почти все варианты ВПС, но часто встречаются атриовентрикулярный канал (25%), первичный дефект межпредсердной перегородки (20%), открытый артериальный проток (18%), мембранозный дефект межжелудочковой перегородки (10%). Пороки развития почек и надпочечников. Около четверти больных с диагнозом SLOS имеют пороки развития почек. Описаны гипоплазия и аплазия, кисты коркового вещества, гидронефроз, эктопия почек, удвоение мочеточников, вторичная гипоплазия мочевого пузыря и мочеточников. Как гипоплазия, так и гиперплазия надпочечников. Пороки развития легких. Наиболее характерными изменениями легких при SLOS являются гипоплазия и нарушение лобуляции. Описаны добавочные легочные артерии, аномалии развития хрящей гортани и трахеи. Система пищеварения. Основной порок развития желудочно-кишечного тракта - пилорический стеноз. Встречается аганглиоз кишечника, дисплазия и аплазия желчного пузыря, гиперплазия островковых клеток поджелудочной железы, незидиобластоз, незавершенный поворот кишечника. Течение болезни. В неонатальном периоде и на первом году жизни наблюдается вялое сосание, затруднение глотания, рвота, отказ от пищи. Биохимическая генетика. Причина SLOS, заключающаяся в нарушении метаболизма холестерина была установлена в 1994 году [13], хотя нарушения метаболизма стероидов описывались ранее. Холестерин входит в состав эмбриональных сигнальных белков. В плазме больных обнаружено тысячекратное повышение уровня предшественника холестерина - 7 дегидрохолестерин [14]. Холестериновый дефект белков hedgehog является одним из звеньев патогенеза SLOS. Другие считают, что болезнь обусловлена изменениями межклеточных взаимодействий из-за недостатка холестерина в составе мембран [17]. Родители детей с SLOS не имеют каких-либо клинических признаков нарушения метаболизма холестерина. При биохимическом анализе у половины из них обнаружено повышение 7-дегидрохолестерина в плазме. Ген, кодирующий фермент DHCR7 был картирован в 11q12-13 [15]. Лечение включает прием холестерина в количестве 30-40 мг/кг день у детей (можно вводить энтерально в виде свежезамороженной плазмы, содержащей ЛПНП) [18, 19]. Приводим собственное наблюдение. Больной В., поступил в отделение 13.11.95 г. (история болезни № 6047) на 9-й день жизни. Ребенок родился от 2-й беременности (1-я закончилась медицинским абортом в 1994 г.), протекавшей с гестозом Í и ÍÍ половины, угрозой прерывания. Роды 1-е, срочные, в ягодичном предлежании. Околоплодные воды зеленые, оценка по Апгар - 6 баллов. Длина тела при рождении - 52 см, масса тела - 2540 г. На 6-сутки отмечалась рвота с примесью желчи. Мать- 21 год, здорова, семейный анамнез не отягощен. Отец - 25 лет, здоров. В родословной ребенка у дяди по линии отца имеется врожденное заболевание, характеризующееся множественными пороками развития, задержкой умственного развития. При поступлении в стационар состояние оценено, как средне - тяжелое. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, отмечается пастозность голеней и стоп. Мокнущий пупок. Размеры большого родничка 1,0 х 1,0 см., края плотные. Грудная клетка правильной форма. Дыхание - пуэрильное. ЧД -в 40 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы, ЧСС= 144 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени немного увеличены (+0,5 см из-под края реберной дуги). Селезенка пальпаторно не определяется. Под языком справа визуализируется папиллома размером 1х2,5 см. Мышечная гипотония. Рефлексы орального и спинального автоматизма угнетены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Обращает на себя внимание наличие множественных пороков развития: микроцефалия, низкий лоб, широкая спинка носа, вывернутые ноздри, низкое расположение диспластичных ушных раковин, широкий альвеолярный край верхней челюсти, птоз, эпикант. Имеются пороки развития конечностей: постаксиальная полидактилия кистей и стоп (шестипалость), костная деформация стоп, кожная синдактилия ÍÍ-ÍÍÍ на стопах, дисплазия тазобедренных суставов. Гениталии гермафродитного вида: промежностная гипоспадия, расщепление мошонки, паховый крипторхизм. Яички имеют нормальные размеры и консистенцию тестикулярной ткани. При обследовании: Исследование кариотипипа определило: 46 ХУ. Ro-графия шейного отдела позвоночника без патологии. Ro-графия грудной клетки свидетельствовала о легком вздутии, усилении легочного рисунка из-за периваскулярной инфильтрации; куполы диафрагмы, синусы - без особенностей; тень средостения - незначительно расширена в поперечнике влево. Ro-графия брюшной полости указывала на расширение петель толстого кишечника; газовый пузырь желудка был без отклонений от нормы. Фиброгастроскопия определяла наличие эрозивного эзофагита, эрозивного гастрита, пилороспазма. Ультрасонография внутренних органов фиксировала некоторое увеличение печени без изменений со стороны желчевыделительной системы (печень с ровным контуром, эхоплотность нормальная, внутрипеченочные желчные ходы не расширены, желчный пузырь сокращен), расширение петель кишечника с вялой перистальтикой. Поджелудочная железа была без изменений (5 х 3 х 6 мм) - контуры ровные, эхоструктура гомогенная, эхоплотность нормальная. Исследование почек патологии не выявило: правая - 40 х 17х 6,4 мм, левая - 39 х 16 х 5,5 мм, ЧЛС - в норме. Надпочечники были не измененными. Яички располагались в верхней трети паховой области, имели размеры 8 х 6 мм. Нейросонография верифицировала наличие в области таламуса точечных линейных гиперэхогенных образований, ликворные пути были свободными. При осмотре окулистом установлено изменение со стороны ДЗН (бледно-розовые с сероватым оттенком, уменьшены в размерах, с нечеткими границами сверху и снизу), отмечался периоксиллярный отек сетчатки. Был поставлен диагноз: Атрофия зрительных нервов. Отек сетчатки средней степени. ЭХО ЭГ определила наличие внутричерепной гипертензии легкой степени. Исследование крови на токсоплазмоз, стерильность, а также ВИЧ и НВS - Ag патологии не фиксировало. Общий анализ крови и мочи оказался без изменений. Результаты капрологического исследования были нормальными (кал неоформленный, запах - обычный, цвет - светло-желтый, жир - нейтральный, умеренное количество, Le-0-2). Биохимический анализ крови показал следующие данные: белок - 52 г/л, ВЛП - 205 мг%, мочевина - 4,1 ммоль/л, креатинин - 0,5 мг%, глюкоза - 4,5 ммоль/л., АЛАТ - 113 ммоль/л, АСАТ - 49 ммоль/л., К-5,25 ммоль/л, Nа - 133,3 ммоль/л, Р-1,25 ммоль/л, при этом установлено понижение уровня холестерина (холестерин 1,7 ммоль/л). В динамике отмечалось учащение рвоты до 7 раз в сутки, несмотря на кормление через зонд сцеженным грудным молоком, ребенок удерживал не более 15 мл. Стул был неустойчивым: от запоров до жидкого стула в количестве 20 раз в сутки, малыми порциями. Проводилась симптоматическая терапия: инфузионная терапия 10% раствором глюкозы с препаратами калия и витамином С. Получал ноотропные препараты, антациды, спазмолитики, ферменты, биопрепараты. Особенности клинического случая: наличие у дяди по линии отца врожденной патологии с аналогичными клиническими симптомами; по набору клинических признаков SLOS у ребенка можно говорить о типичном варианте синдрома.