PRIMENENIE LAZEROPUNKTURY V KOMPLEKSNOM LEChENII BOL'NYKh SMEShANNOY FORMOY BRONKhIAL'NOY ASTMY V PRISTUPNOM PERIODE

Abstract

Применение комбинации медикаментозной терапии и лазеропункткры в лечении приступного периода СФБА способствует более ранней нормализации основных клинико-лабораторных признаков заболевания, улучшения функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, и также снижению суточной потребности в ингаляционных бронхолитиках, стероидах и других препаратах. Повышается эффективность лечения больных бронхиальной астмы легкого течения и средней тяжести в среднем на 65%, по сравнению с изолированной базисной медикаментозной терапией, обладает длительным последействием (6-12мес.) и эффектом вторичной профилактики в отношении обострений.

Full Text

Актуальность. В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании патогенеза БА, что позволило выработать достаточно согласованные концепции медикаментозного её лечения, подкреплённого экспансией новых групп препаратов ( например антилейкотриеновые антагонисты ) или модификацией уже известных групп ( глюкокортикостероиды, b-агонисты, антихолинергические препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток. метилксантины ). В основополагающих документах, касающихся вопросов современной диагностики и лечения БА, основной упор сделан на базисную медикаментозную терапию, что является вполне оправданным с точки зрения современных взглядов на сущностьзаболевания [ Чучалин А.Г.,2002 ]. Но достаточно очевиден разрыв, сформировавшийся в последние годы: с одной стороны, не всегда обоснованное увлечение лекарственной терапией, с другой - комплекс проблем физической терапии БА. Ликвидация или хотя бы минимизация этого разрыва, на наш взгляд, является важной задачей. На современном этапе все большее значение приобретают немедикаментозные методы лечения больных БА, среди которых немаловажное значение имеет лазеротерапия, одним из способов воздействия которой является лазеропунктура. Проблема лечения больных БА в приступном периоде с применением лазеропунктуры является актуальной в условиях неуклонного роста заболеваемости и устойчивости к медикаментозной терапии с одной стороны и доказанной эффективностью, простотой и доступностью лазеропунктуры с другой. Недостаточная изученность применения методик лазеропунктуры у больных БА в приступном периоде обосновывает актуальность и своевременность предпринятого решения. Известен способ лечения БА, заключающийся в воздействии на зоны оптической герметизации, включающие биологически активные точки (БАТ) некогерентным инфракрасным излучением длиной волны 0,9-1 мкм, на курс 5-7 процедур, проводимых ежедневно (Патент № 2003327 А61Н39/00; А61N5/06; 1993 год. Недостатком данного способа является усредненный подход к больному без учета тяжести состояния и возраста. Рецепт воздействия на БАТ одинаков для всех больных: 1) GI4 (симметрично) 2) P2 (симметрично) 3) VC14 4) VC15 5) V2 (симметрично), но согласно древневосточной медицине, астма в приступный период может представлять собой как наружный синдром ЯН, так и внутренний синдром ИНЬ, что в разные возрастные периоды проявляется разными клиническими признаками в соответствии с синдромами патологии меридианов. Материал и методы исследования. Предлагается использовать лазеропунктуру в приступном периоде смешанной формой бронхиальной астмы наряду с комплексной медикаментозной терапией, при отсутствии противопоказаний у больных. Рецепт лазеропунктуры подбирается следующим образом: Согласно древневосточной медицины приступный период смешанной формы бронхиальной астмы может представлять собой как наружный синдром полноты энергии ЯН, что чаще начинается в детстве или юношестве и связан с внешней повреждающей энергией, рецидивы в протекании болезни возникают в связи с сезонными изменениями погоды. Синдром полноты проявляется лихорадочным состоянием, сопровождающееся “хриплым дыханием”, желтоватого цвета мокрота, чувство тяжести в груди, сухой стул, налёт на языке толстый желтоватый, пульс сильный, учащенный [Г.Лувсан,1992] . Седативная методика лазерной акупунктуры направлена на применение малых доз мощности от 1 до 2 мВт/кв. см., частоты 5Гц со временем воздействия 25 сек. на следующие БАТ: - в понедельник, среду, пятницу: хэ-гу(GI4), кун -цзуй(P6), цзу-сан-ли(E36) - симметрично; - во вторник, четверг, субботу: тай-юань(P9), цюй-чи(GI11), и фэн-лун(E40) - симметрично; - воскресенье - выходной. Общее время на процедуру 6-8 минут. Курс 7 процедур ежедневно. Астматический приступ как внутренний синдром пустоты ИНЬ чаще бывает у пожилых людей и соответствует типу ” пыхтящего” дыхания, слизи отхаркивается много, ноги холодные, лицо покрасневшее, пульс слабый, бессильный. Стимулирующий эффект достигается прерывистым лучом лазерного воздействия с частотой модуляции от 5 до 10 Гц и плотности потока мощности 10 мВт/см 2 с экспозицией до 15 сек. следующих точек: - в понедельник, среду, пятницу: тай-юань(P9), фэн-мэнь(V12), шэнь-шу(V23),цзу-сан-ли(E36) - симметрично; - во вторник, четверг, субботу: фэй-шу(V13), гао-хуан(V43), тай-си(R3) - симметрично, ци-хай(VC6). - Воскресенье - выходной. Метод клинически использовался на базе терапевтического отделения МУЗ « Бутурлиновская ЦРБ » с 2003 по 2005год. Исходно в исследование было включено 60 больных с диагнозом Бронхиальная астма смешанная форма приступный период. Для сравнения пациенты были разделены на 2 группы: * 1 группа ( n = 40 ) (18 мужчин и 22 женщины),средний возраст 41,3 года с давностью заболевания от 1 года до 22 лет. Лёгкое течение имело место у 6 (15%) больных, средней тяжести - у 30 (75%) больных и тяжелое - у 4 (10%). Всем больным назначали адекватную медикаментозную терапию и курс лазерной акупунктуры с использованием аппарата «МУСТАНГ», насадка МА-1. * 2 группа пациентов ( n = 20 ) (12 женщин и 8 мужчин) той же возрастной категории, получала только медикаментозную терапию и плацебо-процедуры. Медикаментозная терапия больных с обострением СФБА была представлена следующими препаратами: бета-2-агонисты через небулайзер, ингаляционные холинолитики, системные ГКС, теофиллины короткого действия, гепарин, антибиотики. За критерии эффективности лечения были приняты следующие показатели: динамика частоты приступов БА, динамика показателей ФВД или пикфлоуметрии, лабораторных данных, клинического обследования, снижения дозы лекарственных препаратов. Характеристика обследованных больных представлена в табл.1. Таблица 1. Характеристика обследованных больных Признак Количество больных Абс. % Пол Мужской 26 43,3 Женский 34 56,7 Возраст, годы 15-25 5 8,3 26-45 18 30 46-55 23 38,3 56-67 14 23,4 Тяжесть течения заболевания: лёгкое 7 11,6 среднетяжелое 47 77,4 тяжелое 6 10 Полученные результаты и их обсуждение. Для оценки эффективности лазерной терапии использовали общеклинические методы исследования до лечения и после каждого из 7 сеансов лазерной акупунктуры. Положительная динамика клинических проявлений заболевания, выражавшаяся в стойком снижении числа и степени выраженности приступов экспираторного диспноэ, у большинства больных проявлялась начиная с 3-й процедуры и постепенно прогрессировала к концу курса лечения. Более раннее начало положительной динамики чаще всего соответствовало наиболее выраженным конечным результатам лечения, что в определённой мере позволяет рассматривать этот фактор в качестве одного из предикторов эффективности терапии. Отмену или снижение дозы медикаментов производили по мере улучшения состояния больных. Клинические результаты лечения во всех группах оценивали следующим образом. Значительное улучшение означало достижение полной ремиссии бронхиальной астмы или урежение и ослабление выраженности приступов экспираторного диспноэ, что позволяло более чем вдвое сократить количество применяемых медикаментов, а также отменить или снизить дозу перооральных гормонов у стероидозависимых больных. Под улучшением понимали урежение и ослабление приступов удушья при снижении дозы необходимых для их купирования медикаментов, исчезновение приступов диспноэ в ответ на ранее провоцировавшие факторы; у гормонозависимых больных - уменьшение симптоматики или полную ремиссию при прежней дозе стероидов. Состояние без перемен и ухудшение, надо полагать, не требует объяснений. По окончании курса лечения у пациентов 1группы лёгкой и средней степени тяжести заболевания значительное улучшение состояния было отмечено в 17 случаях (42%). В их число вошли пациенты, принимавшие до начала курса лечения пероральные стероидные препараты. После окончания курса 3 человека смогли отказаться от их приёма, а у 1 пациента доза была снижена вдвое. Ещё у 19 (48%) зафиксировано улучшение состояния. Отсутствовала значительная динамика - у 4 (10%),ухудшение состояния не отмечено ни в одном случае. Таким образом, общая эффективность применения лазерной акупунктуры, проводимой в приступнный период бронхиальной астмы на фоне медикаментозной терапии, составила 90%. При этом среднее количество приступов экспираторного диспноэ снизилось в 3,1 раза, а суммарная среднесуточная доза бронхорасширяющих препаратов - в 4,2 раза. Опережающее по сравнению с частотой приступов снижение дозы медикаментов, требующихся для их купирования, отражает существенное уменьшение выраженности приступов. У 28 пациентов, начавших курс ЛП с явлениями ринита, у 17 (62%) эти явления прекратились полностью, а у 11 (38%) значительно уменьшились. Среди больных, выделявших мокроту до начала лечения, у 31 (78%) произошло либо положительное изменение характера выделения мокроты, либо прекращения выделения, причем к этой категории относились все больные, выделявшие гнойную или слизисто-гнойную мокроту. Остальные больные продолжали выделять слизистую мокроту, но отхождение её значительно улучшилось. Только у одного больного, не выделявшего мокроту до начала лечения, появилась слизистая мокрота. Динамика изменений лабораторных данных представлена в табл.2 У значительной части больных наблюдалась эозинофилия (41%случаев) и более, чем у трети пациентов отмечалось ускоренное СОЭ (36%). У 11 (28%) больных с явлениями обострения сопутствующего бронхита в формуле крови был отмечен палочкоядерный сдвиг. В совокупности все эти данные свидетельствовали об определённой активности воспалительного процесса у значительной части больных, причём в большинстве случаев этот процесс имел явные признаки аллергического воспаления. Таблица 2 Изменение показателей клинических анализов крови и мокроты у больных 1- группы под влиянием курса ЛП (М ± m; n=40) Показатель До лечения После лечения r Гемоглобин, г/л 134,0±12,1 131,3±9,6 _ Лейкоциты крови, 103/мл 7,4± 1,3 6,3 ± 0,8 _ Палочкоядерные лейкоциты, % 4,1 ± 0,5 2,6 ± 0,4 < 0,05 Сегментоядерные лейкоциты, % 71,2 ± 3,1 66,1± 1,3 _ Эозинофильные лейкоциты, % 5,3 ± 0,4 3,1 ± 0,4 < 0,05 СОЭ, мм/ч 19,6 ± 1,4 13,3 ± 2,3 _ Характер мокроты, баллы 1,8 ± 0,1 1,2 ± 0,2 < 0,001 Лейкоциты в мокроте в поле зрения 22,1 ± 2,3 11,1 ± 2,0 < 0,005 Эозинофильные лейкоциты в мокроте в поле зрения 2,1 ± 0,4 0,6 ± 0,4 _ Бактериальная флора в мокроте, баллы 1,5 ± 0,3 1,0 ± 0,1 < 0,005 Мицелий грибов в мокроте, баллы 0, 32 ± 0,06 0,25 ± 0,05 _ Эпителий в мокроте в поле зрения 8,6 ± 0,3 3,2 ± 0,2 < 0,001 После курса лечения основной группы средний уровень лейкоцитов снизился с 7,4 ± 1,2 до 6,3 ± 0,8 × 109/л (р=0,05), в основном за счет лиц с исходно повышенным уровнем, у которых этот показатель снизился с 9,4 ± 1,5 до 7,3 ± 0,9×109/л (р<0,05). СОЭ также снизилось в среднем с 19,6 ± 1,4 до 13,3 ± 2,3 мм/ч (р<0,05), в основном за счет лиц с исходно повышенным уровнем, у которых этот показатель снизился с 23,8 ± 2,3 до 14,2 ± 1,8 мм/ч (р<0,01). Уровень эозинофилов в крови снизился после курса лечения в среднем с 4,9±0,4 до 3,1±0,3% (р<0,05). При этом у лиц с исходной эозинофилией уровень нормализовался и снизился в среднем ещё более значительно - с 9,8 ± 1,2 до 4,2 ±1,3% (р<0,001). Биохимические показатели в основном оставались в пределах нормы, но перед началом курса лечения наличие С-реактивного белка - С-РБ ( в среднем 1,9 ± 0,2 усл. ед.) было зафиксировано у 65,8% больных. После проведенной терапии средний уровень С-РБ у этих больных снизился до 0,8 ± 0,3 усл. ед. ( p< 0,01). Если суммировать данные лабораторных исследований, то можно констатировать более значимое снижение активности воспалительного процесса у лиц 1-й группы, по сравнению со 2-й. Причём эта тенденция наблюдалась в основном у тех пациентов, у которых до начала курса лечения имели место достаточно выраженные лабораторные признаки активности. Об этом свидетельствует снижение уровней лейкоцитов, эозинофильных лейкоцитов, альбумино - глобулинового коэффициента и замедления СОЭ. Причем снижение уровней эозинофилов как срочного медиатора аллергических реакций свидетельствует о значительном уменьшении аллергического компонента воспаления. Это подтверждалось и данными анализа мокроты, которая до начала курса лечения имела гнойный характер у 7 (17% больных), слизисто-гнойный характер -у 22 (56%) больных. При этом у 14 (35%) больных в анализе мокроты выявлялись эозинофильные лейкоциты, у 37 (92%) высевалась кокковая или полиморфная бактериальная флора, а у 11 (27%) больных обнаруживался мицелий грибов, и у всех пациентов имелся в мокроте эпителий. Изменение основных показателей ФВД больных 1-й группы представлено в табл.3. Таблица 3 Динамика показателей (%) ФВД у больных 1-й группы под влиянием курса ЛП (М ± m; n=40) Время исследования ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 ПОС МОС25 МОС50 МОС75 До лечения 83,6±4,1 79,1±4,2 72,4 ±4,9 71,6±5,2 59,5±5,7 48,2±5,2 37,0±3,9 После лечения 95,3±3,5 91,2±3,2 87,1 ±5,4 87,4±4,5 76,6±5,2 59,6±5,3 46,7±4,3 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,05 При анализе представленных в табл. 3 данных обращает на себя внимание снижение ФЖЕЛ и МОС50 и более значительное снижение МОС75. При этом показатели ФЖЕЛ были ниже показателей ЖЕЛ, что свидетельствовало о формировании “ воздушной ловушки ” при форсировании выдоха. В целом эти данные свидетельствовали о выраженной бронхиальной обструкции. курс ЛП существенно увеличил как объёмные, так и скоростные показатели ФВД у больных 1-й группы, кроме того, произошло определенное выравнивание показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Столь отчетливая положительная динамика спирометрических данных происходила на фоне снижения суммарной суточной дозы бронхорасширяющих препаратов, а у ряда больных и на фоне отмены или существенного снижения дозы пероральных глюкокортикоидных препаратов В контрольной группе значительное улучшение состояния было у 3 (15%), больных, улучшение - 2 (10%), отсутствовала значительная динамика у 9 (45%), ухудшение у 6 (30%) больных. Переносимость плацебо-процедур в контрольной группе в целом была хорошей, некоторые больные (27%) отмечали седативный эффект, однако при этом, не возникал непосредственный бронхоспазмолитический эффект. Положительная динамика клинических проявлений заболевания, выражавшаяся в снижении числа и степени выраженности приступов экспираторного диспноэ, после курса лечения была отмечена у 5(25%) больных в основном с легким течением БА и реже у больных со среднетяжелым течением БА. Это можно объяснить сменой психологической ( феномен опеки ) и антигенной обстановки, связанной с госпитализацией., а также за счет упорядочения базисной медикаментозной терапии. У 3 больных, благодаря назначению ингаляционных стероидов удалось достичь значительного улучшения состояния. В тоже время у 6 (30%) больных состояние к концу курса лечения несколько ухудшилось, что, вероятно, было связано с неблагоприятной для них аллергенной обстановкой. В целом по группе среднее количество приступов экспираторного диспноэ практически не снизилось, а суммарная среднесуточная доза бронхорасширяющих препаратов снизилась только в 1,2 раза. Результаты клинического и лабораторного обследования больных 1-й и 2-й групп представлены в табл. 4 Таблица 4. Результаты клинического и лабораторного обследования больных 1-й и 2-й групп Метод лечения ЛП Традиционное Кол-во больных в группе (чел.) 40 20 Положительная динамика клинических признаков 39 5 Общий анализ крови (воспалит. и алл.изменения. чел/%) В начале 30_75 13_66 В конце 3_7 9_46 Улучшение 27_93 4_20 Без перемен 3_7 6_30 Ухудшение _ 3_15 Функции внешнего дыхания Патологич. изменения чел/% В начале 40_100 20_100 В конце 13_32 15_75 Улучшение 39_97 5_73 Без перемен 1_3 9_46 Ухудшение _ 6_30 После курса лечения в целом по группе достоверных изменений показателей клинического анализа крови, биохимических и спирографических показателей не наблюдалось, хотя у некоторых пациентов происходили существенные колебания отдельных показателей, но без определенной связи с клиническими результатами лечения или с исходными значениями. Таким образом, можно заключить, что использование только медикаментозной терапии у больных контрольной группы в целом позволяло сохранять относительную постоянность состояния в подавляющем числе случаев, но не оказывало существенного влияния на характер течения заболевания, что демонстрируют наблюдения в отдаленном периоде. Отдалённые результаты лечения ЛП были проанализированы через 6 - 10 мес. после окончания курса лечения у 35 больных. Дальнейшее улучшение клинического состояния отмечено у 6 (17%) больных. Относительно стабильное состояние с развитием через полгода или через год менее выраженного, чем до курса лечения, сезонного обострения было зафиксировано у 24 (68%) больных БА. У остальных пациентов состояние в среднем через полгола несколько ухудшилось, оставаясь тем не менее лучше, чем до начала курса лечения. Таким образом, применение комбинации медикаментозной терапии и лазеропункткры в лечении приступного периода СФБА способствует более ранней нормализации основных клинико-лабораторных признаков заболевания, улучшения функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, и также снижению суточной потребности в ингаляционных бронхолитиках, стероидах и других препаратах. Повышается эффективность лечения больных бронхиальной астмы легкого течения и средней тяжести в среднем на 65%, по сравнению с изолированной базисной медикаментозной терапией, обладает длительным последействием (6-12мес.) и эффектом вторичной профилактики в отношении обострений.