KOMPLEKSNOE LEChENIE BOL'NYKh BRONKhIAL'NOY ASTMOY INGALYaTsIONNYMI GLYuKOKORTIKOSTEROIDAMI I β2-AGONISTAMI DLITEL'NOGO DEYSTVIYa V SOChETANII S PSIKhOTERAPIEY

Abstract

Анализ изменений показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести при сочетании с психотерапией выявил достоверно значимую положительную динамику значений по сравнению со стандартной терапией

Full Text

Актуальность. Бронхиальная астма является серьёзной проблемой во всех странах независимо от уровня их развития. Количество больных этим заболеванием колеблется в зависимости от региона и составляет в среднем в большинстве государств от 5 до 15%, уменьшаясь к северу и увеличиваясь к югу. Бронхиальная астма представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую, и общегуманитарную проблему. При отсутствии адекватного лечения астма ведет к серьёзным осложнениям вследствие самой болезни или побочного действия лекарственных препаратов, используемых в её лечении. Поэтому в последние годы большое внимание уделяется оптимизации антиастматической терапии. Всемирная организация здравоохранения и экспертный совет по астме разработали проект «Глобальная стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы», который адаптирован и принят в России. Для достижения контроля над бронхиальной астмой в рамках этого проекта были разработаны стандартные схемы лечения в зависимости от степени тяжести заболевания. Учитывая основные патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы, с учётом тяжести течения, в качестве базисной терапии рекомендуется противовоспалительная и бронхолитическая терапия. Самыми эффективными препаратами для контроля бронхиальной астмы являются в настоящее время ингаляционные глюкокортекостероиды. Местный противовоспалительный эффект их связан с воздействием на биологические мембраны и уменьшением проницаемости капилляров. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода различных протеолитических ферментов и предотвращает развитие деструктивных процессов в стенке бронхов. Глюкокортикостероиды угнетают образование антител и иммунных комплексов, уменьшают чувствительность эффекторных тканей к аллергическим реакциям, способствуют бронхиальному цилиогенезу и восстановлению поврежденного эпителия бронхов, снижают неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов быстро создаёт терапевтическую концентрацию препарата непосредственно в трахеобронхиальном дереве и позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Стандартные схемы лечения включают также ингаляционные в2-агонисты длительного действия с продолжительностью действия более чем 12 часов. Ингаляционные β2-агонисты длительного действия обладают бронхорасширяющей активностью, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость и могут изменять высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Так как бронхиальная астма является хроническим заболеванием, которое нельзя излечить, правильное ведение больного чаще всего позволяет эффективно контролировать заболевание. Поэтому основной целью ведения больных бронхиальной астмой является достижение и поддержание контроля над симптомами болезни. При этом исчезновение (ослабление) симптоматики и нормализация клинико-лабораторных показателей является лишь одной из задач, стоящих перед врачом. Бронхиальная астма, являясь хроническим заболеванием, склонным к прогрессированию и протекающим с обострениями, приводит к стойкому снижению потребностей человека путем ограничения всех составляющих (физических, социальных, психических) нормальной жизни. Чем менее контролируема астма (при прочих равных условиях), тем большую роль в её патогенезе играют психологические и психосоциальные факторы. В патогенезе бронхиальной астмы наряду со специфическими аллергическими процессами существенное значение играют и неспецифические механизмы, в числе которых важное место отводится психологическим факторам. Клинические особенности заболевания, необходимость длительного лечения, периодические госпитализации, страх перед удушьем формируют у больного бронхиальной астмой состояние хронического эмоционального перенапряжения, тревожности, которое не только ухудшает клиническое течение основного заболевания, но и в ряде случаев ведёт к формированию психопатий. Эмоциональные расстройства могут не только ухудшать клиническое течение заболевания, но и создавать серьёзные препятствия для лечения и реабилитации, формируя негативное отношение к терапии. Поэтому неотъемлемой частью лечения бронхиальной астмы на фоне стандартных схем стала психотерапия. Психотерапевтическое лечение бронхиальной астмы направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Целью психотерапии больных бронхиальной астмой является также коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Гештальт-терапия традиционно рассматривается как один из эффективных методов психотерапии в работе с широким спектром психосоматических заболеваний. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, её парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания и терапии бронхиальной астмы. Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счёт создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции. Особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. К основным понятиям гештальт-терапии относятся: фигура и фон, осознание и сосредоточение на настоящем, полярности, защитные функции и зрелость. В основе всех нарушений лежит ограничение способности индивида к поддержанию оптимального равновесия со средой, нарушение процесса саморегуляции организма. Описывается пять наиболее часто встречающихся форм нарушения взаимодействия между индивидом и его окружением, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и развития, оказывается рассеянной или ошибочно направленной: интроекция, проекция, ретрофлексия, дифлексия и слияние. Эти формы нарушений часто называются сопротивлениями или защитными механизмами. К основным процедурам гештальт-терапии относятся: - расширение осознания; - интеграция противоположностей; - усиление внимания к чувствам; - работа с мечтами (фантазией); - принятие ответственности на себя; - преодоление сопротивления; Согласно теории гештальт-терапии патологические симптомы возникают тогда, когда индивид находится в поле, в котором фрустрируются его значимые потребности - в материальном благополучии, социальном статусе, физической безопасности, удовлетворяющих межличностных отношениях и т. д. Гомеостатическое равновесие нарушено, причём в текущий момент времени личность не знает, как удовлетворить прерванные потребности, и не способна восстановить нарушенный баланс. В связи с этим первоочередной задачей психологической помощи становится создание поля, в котором хотя бы частично могут быть удовлетворены некоторые потребности пациента- потребность в безопасности, внимании, уважении и др. Другая часть работы по коррекции психологического состояния заключается в осуществлении собственного психотерапевтического процесса. Гештальт-терапия является одним из типов личностно-ориентированной психотерапии. В связи с этим наиболее доступными для психотерапевтической помощи оказываются пациенты, для которых очевидна связь между их психологическими переживаниями и проявлениями бронхиальной астмы. Главными целями индивидуальной психотерапии являются совместное осознание пациентом и терапевтом наиболее значимых фрустрированных потребностей, которые привели к психосоматическим нарушениям, и поиск вариантов поведения, которые позволят удовлетворить эти потребности. Таким образом достигается феномен « завершение гештальта» и возникают условия для осознавания жизненных возможностей, которые остаются для индивида доступными. Использование этого метода ограничивается интеллектуальным уровнем пациентов. Лица, имеющие примитивное развитие личности, для такой терапии не подходят. Материал и методы исследования. Нами были взяты под наблюдение 48 больных смешанной формой бронхиальной астмой средне степени тяжести. Среди обследованных было 10 мужчин и 38 женщин в возрасте от 21 до 54 лет (средний возраст 46 ± 1,7года). Диагноз был верифицирован на основании клинической картины заболевания (дыхательный дискомфорт, приступы экспираторного удушья, кашель, сухие хрипы при аускультации), данных анамнеза (указание на отягощенную наследственность, аллергические реакции и др.), обратимого характера бронхиальной обструкции. Длительность заболевания определялась анамнестически по времени появления первых симптомов, присущих астме. Форма заболевания диагностировалась в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. Длительность основного заболевания колебалась от 4 до 28лет. Исследование проводилось в следующие сроки: на 10-12 день пребывания в стационаре и через 3 месяца после назначенного лечения. В зависимости от схемы проводимой терапии все больные бронхиальной астмой средней степени тяжести были разделены на 2 группы, рандомизированные по полу, возрасту, длительности основного заболевания, частоте и выраженности основных клинических проявлений ( приступы удушья, кашель, одышка, наличие хрипов, свистящее дыхание, ограничение повседневной активности ). В 1-ю группу вошли 28 пациентов с бронхиальной астмой средней степени тяжести, которые получали стандартную базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ( 500-1000 мкг в сутки по бекламетазону дипропионату или эквивалент ) и в2-агонистами длительного действия (формотерол 12-24 мкг в сутки или сальметерол 50-100 мкг 2 раза в день). 2-ю группу составили 20 пациентов с бронхиальной астмой средней степени тяжести, получавшие дополнительно к стандартной терапии индивидуальную гештальт-терапию с частотой 1 раз в неделю в течение 1 часа. Всем больным проводилось на 10-12 день пребывания в стационаре, а затем в динамике через 3 месяца тщательное клиническое обследование и исследование показателей функции внешнего дыхания. Исследование функции внешнего дыхания проводили с использованием прибора « Спиросифт» и компьютерного диагностического комплекса для обработки спирограмм «RDC-Pneuma ( tm ) Ver,4.5.» с построением графика «петля поток-объём» и расчётом объёмных и скоростных показателей: жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Данные показатели оценивались в процентном отношении от должных величин. Для статистической обработки результатов применялась программа Statistica V. 5 в среде Windows 98 и использовались рекомендации для медико-биологических исследований (Стентон Гланц, 1999г). Полученные результаты и их обсуждение. В результате исследования у пациентов 1-й группы на фоне проводимой стандартной терапии выявлена тенденция к уменьшению частоты клинических симптомов. ( таблица№1). Таблица 1. Частота клинических симптомов в группах обследованных больных бронхиальной астмой средней степени тяжести. симптомы группы наблюдений 1-я группа (n=28) 2-я группа (n=20) до лечения(%) через 3 мес.(%) до лечения(%) через 3 мес.(%) приступы удушья 86,1 65,2 87,3 51,6 кашель 72,8 68,4 74,6 46,5 одышка 89,3 59,4 86,9 49,8 свистящие хрипы 94,5 60,8 93,8 45,2 чувство стеснения в грудной клетке 72,2 43,7 74,5 29,6 Ограничение повседневной активности 92,8 46,2 93,4 38,1 Следует отметить, что пациенты 2-й группы отмечали более ранний, а также более выраженный эффект от лечения и сами проявляли большую заинтересованность в продолжении лечения. Таким образом, результаты исследования выявляют преимущества схемы терапии, включающей в себя гештальт-терапию. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести представлены в таблице 2. Таблица 2. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести под влиянием различных схем лечения показатели Ф.В.Д. (%) Период исследования 1-я группа (n=28) 2-я группа (n=20) ЖЕЛ исходно 50,4 ± 5,6 48,3 ± 4,3 3 мес. 72,6 ± 2,3 87,8 ± 2,4 ФЖЕЛ исходно 50,8 ± 2,2 54,4 ± 3,7 3 мес. 74,5 ± 1,7 82,5 ± 1,7 ОФВ1 исходно 43,2 ± 2,8 42,2 ± 1,7 3 мес. 63,4 ± 2,2 84,6 ± 3,3 Достоверность отличий P* <0,05 <0,05 Изменения показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой соответствовали средней степени тяжести. При этом наблюдалось равноценное снижение исходных объёмных и скоростных показателей: жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). К 3 месяцу лечения в группе больных, получавших психотерапию, объёмные показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ достигли 87,8± 2,4% и 82,5± 1,7%должных величин, причём достоверный прирост составил 39,5± 3,2% и 28,1± 2,8% относительно исходных показателей (р <0,05). Относительно группы больных, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды и β2-агонисты длительного действия следует сказать, что в ней также к 3-му месяцу лечения наблюдалось достоверное увеличение объёмных показателей ЖЕЛ на 22,2± 2,4%, ФЖЕЛ на 24,3± 2,2%, хотя прирост значений этих показателей был достоверным, но меньшим, чем во 2-й группе (р*<0,05). Наблюдались также достоверные изменения скоростного показателя функции внешнего дыхания ОФВ1.Показатели объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) исходно составили 43,2± 2,8% в группе больных, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды и β2-агонисты длительного действия, 42,2± 1,7% - получавших ингаляционные глюкокортекостероиды, β2-агонисты длительного действия и психотерапию. К 3-му месяцу лечения в обеих группах отмечено достоверное увеличение исходных значений ОФВ1. Наиболее выражена положительная динамика оказалась в группе больных, получавших на фоне стандартной терапии дополнительно психотерапию, в которой ОФВ1 вырос на 42,4± 2,6%. В группе больных, получавших стандартную терапию ОФВ1 вырос на 20,2± 2,6%. Выводы. Таким образом, анализ изменений показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести при сочетании с психотерапией выявил достоверно значимую положительную динамику значений по сравнению со стандартной терапией. У всех больных 2-й группы определялась положительная динамика клинических и функциональных показателей, что обосновывает проведение длительной гештальт-терапии. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преимуществах комплексного лечения больных бронхиальной астмой, включающей в себя гештальт-терапию и позволяет рекомендовать её в качестве длительного лечения на фоне стандартных схем терапии.
×

About the authors

A V Nikitin

Yu A Sharapova

References

  1. Бендер С.Б., Визель А.А. Современные подходы к лечению приступа удушья у больных бронхиальной астмой. Терапевтический архив. 2000. Т. 72. № 8. С. 10-12.
  2. Шестовицкии В.А., Гринштеин Ю.И., Черкашина И.И., Аристов А.И., Орлова Л.К., Шестовицкая И.В. Тяжелые формы бронхиальной астмы, диагностика и лечение. Сибирское медицинское обозрение. 2002. № 1 (21). С. 15-17.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies