K VOPROSU OB ETIOLOGII TRUBNO-PERITONEAL'NOGO BESPLODIYa

Abstract

Разработка современной тактики в оперативном лечении с применением малоинвазивных методов, усовершенствование техники реконструктивно- пластической коррекции на маточных трубах, применение новых медицинских технологий во время операции и в раннем послеоперационном периоде является весьма перспективным и востребованным в настоящее время. Целью таких мероприятий будет являться повышение эффективности реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, снижение частоты осложнений гинекологических операций и рецидива послеоперационных спаек.

Full Text

Несмотря на многолетние изыскания ученых всего мира, бесплодие в браке остается наиболее актуальной проблемой современности. Его частота за последние пять лет увеличилась с 10 до 18% и, к сожалению, имеет тенденцию к дальнейшему росту. Основными причинами неудач при хирургическом лечении трубно-перитонеального бесплодия являются не только неадекватная оценка глубины морфологических изменений маточных труб, стадии воспалительного процесса, но и недостаточный учет других, не менее важных, патогенетических механизмов спайкообразования. По данным НЦ АГиП РАМН лишь у 47% пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия, у остальных 53% отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции. Средняя частота наступления беременности после лечения трубно-перитонеального бесплодия не превышает 40% и колеблется от 20 до 80% в зависимости от характера нарушений репродуктивной функции. Патология маточных труб является одной из наиболее распространенных причин инфертильности у женщин репродуктивного возраста. Изменения в трубах обнаруживается у 35-74% больных с бесплодием. При этом трубная непроходимость обусловливает первичное бесплодие в 30-70% и вторичное - в 42-83% случаев. Независимо от вида возбудителя, при первичном остром инфицировании маточных труб повреждается главным образом слизистая оболочка. Сращения, возникающие после первичного поражения трубы, обычно выглядят в виде тонких достаточно рыхлых мембран, тем не менее, уже на этом этапе нарушаются механизмы захвата и транспорта яйцеклетки. После рецидивов хронического сальпингита возникают значительно более плотные спайки, деформирующие трубу и грубо нарушающие ее функции. Параллельно отмечается повышение активности фибробластов на серозной оболочке трубы и часто развивается перитубарный спаечный процесс. Чаще всего проходимость маточных труб в результате инфекционного процесса нарушается в ампулярном отделе, реже в интерстициальном и наиболее редко - в истмическом. Данный феномен связан с особенностями кровоснабжения ампулярных отделов маточных труб по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов, а также с преобладанием реснитчатого эпителия, неустойчивого к повреждающим факторам, особенно инфекционной природы. Эти анатомо-физиологические особенности и предопределяют преимущественное поражение ампулярных отделов маточных труб независимо от типа инфекции и путей ее попадания в трубу. Выраженный воспалительный процесс именно в этих отделах труб с последующим слипанием фимбрий в местах гибели реснитчатого эпителия и рубцеванием приводит к грубым анатомическим изменениям труб по типу мешотчатых воспалительных псевдоопухолей - гидросальпингсов. В них меняется соотношение реснитчатого и секреторного эпителия в сторону увеличения количества секреторных клеток, которые продолжают функционировать в условиях замкнутых гидросальпингсов. Возникает как бы порочный круг: накопление жидкости в замкнутой полости маточной трубы приводит к повышению давления и прогрессирующей атрофии реснитчатых клеток, увеличению количества секреторных клеток и еще большему накоплению воспалительного экссудата, что вновь оказывает отрицательное влияние на оставшиеся реснитчатые клетки. При длительном существовании гидросальпинкса реснитчатые клетки погибают, а прогноз излеченности и восстановления функции трубы приближается к нулевому. Гистологическое исследование участков непроходимости маточных труб, удаленных при оперативных вмешательствах по поводу трубного бесплодия показали, что в 38,1% случаев поражения проявлялись в виде облитерирующего фиброза, в 23,8% - нодозного сальпингита и в 14,3% - хронического сальпингита. Весьма вероятно, что развитие фиброза является завершающей неспецифической ответной реакцией на длительно действующий повреждающий фактор. Причиной трубной окклюзии может быть не только воспаление инфекционной природы, первично возникающее в маточных трубах, но и сдавливание их спайками, образующимися при воспалительных процессах в малом тазу. Так, непроходимость маточных труб нередко оказывается последствием спаечного процесса, возникающего после операции на органах малого таза или брюшной полости, особенно после деструктивных форм аппендицита, резекции яичников, сальпингоэктомии при трубной беременностью. Непроходимость маточных труб, обусловленная эндометриозом, встречается в 11-15% наблюдений. Следует отметить, что существующие поражения труб именно эндометриоидной природы далеко не всегда распознаются при проведении визуального осмотра при лапароскопии. Имеются сообщения, что при тщательном повторном гистологическом исследовании маточных труб, удаленных по поводу воспалительных гидросальпингсов, в 30% случаев в них обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии. Поражения маточных труб, обусловливающие трубное бесплодие, проявляются не только в виде их непроходимости, но и в расстройствах согласования механизмов цилиарной, секреторной и мышечной деятельности, что приводит к нарушению продвижение сперматозоидов, захвата яйцеклетки и дальнейшему транспорту эмбриона после оплодотворения в матку. Менее глубокие нарушения функции могут обуславливать эктопическую имплантацию. Это объясняет увеличение частоты наступления трубной беременности, поскольку в результате тех или иных хирургических воздействий на маточных трубах далеко не всегда удается восстановить в полном объеме их функцию, даже после обеспечения анатомической проходимости. Анализируя вышесказанное, мы пришли к выводу, что разработка современной тактики в оперативном лечении с применением малоинвазивных методов, усовершенствование техники реконструктивно- пластической коррекции на маточных трубах, применение новых медицинских технологий во время операции и в раннем послеоперационном периоде является весьма перспективным и востребованным в настоящее время. Целью таких мероприятий будет являться повышение эффективности реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, снижение частоты осложнений гинекологических операций и рецидива послеоперационных спаек.