SPOSOBY PROGNOZIROVANIYa OSLOZhNENIY POSLE ABDOMINAL'NOGO RODORAZREShENIYa BEREMENNYKh S RAZLIChNOY STEPEN'Yu RISKA

Abstract

Full Text

Актуальность. Кесарево сечение в настоящее время является самой распространенной родоразрешающей операцией в акушерстве в связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению как в интересах матери, так и в интересах плода. Высокий процент кесарева сечения обусловлен увеличением акушерской и экстрагенитальной патологии (В.И. Кулаков, 1998; В.И. Краснопольский, 1999). В нашей стране этот показатель составляет 17-18% (Е.А. Чернуха,2003). По данным Л.М. Комиссаровой (1998), в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии частота операции, влияющая на перинатальные показатели, составляет 28-30%. По данным зарубежной статистики в Европейском регионе частота кесарева сечения колеблется от 8% до 12% (Elhag B.I. et all, 1995). За последние 10 лет частота этой операции в РФ возросла более чем в 3 раза с 3,3% в 1985году до 13,8% в 1999 году, а во многих клинических учреждениях России превышает 30% (Краснопольский В.И., Логутова Л.С.,1999). Анализируя процент абдоминального родоразрешения, необходимо учитывать риск возможных послеоперационных осложнений, представляющих собой важную медицинскую и социальную проблему, так как в настоящее время они являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 1998). В тоже время рост процента абдоминального родоразрешения увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений и материнской смертности. У родильниц с высоким инфекционным индексом после оперативного родоразрешения они составляют от 25% до 42% и в настоящее время не имеют тенденции к снижению (Краснопольский В.Н., 1997). Актуальность проблемы прогноза и профилактики гнойно-септических осложнений обуславливает поиск оптимальных методов прогнозирования, тщательное обследование беременных женщин с целью выявления патологических изменений функций жизненно важных органов для формирования групп с различной степенью риска развития нежелательных осложнений (Миров И.М., 1994). Реализация инфекции у беременных зависит от уровня общей и органной иммунологической реактивности, состояния защитных сил организма (Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., 1996). В осуществлении защитных механизмов беременной от инфекции помимо иммунной системы, большое значение придаётся и состоянию нормальной микрофлоры, особенно влагалища и цервикального канала. В случае снижения колонизационной резистентности происходит увеличение числа потенциально патогенных микроорганизмов, что может сопровождаться возникновением эндогенной инфекции. Во время беременности происходит снижение клеточного и гуморального иммунитета, которые большинством авторов трактуются как вторичный физиологический иммунодефицит, являющийся благоприятным фоном для развития септических осложнений (Иванников Н.Ф., Уткин Е.В., 2000; Карлов В.А., 1998). Однако многие авторы указывают на тот факт, что и у здоровых людей, а не только при различных видах патологии отмечаются весьма значительные колебания изучаемых иммунологических показателей. До настоящего времени отсутствуют надежные критерии прогнозирования возможных осложнений после операции кесарево сечение, позволяющие провести дифференцированную их профилактику. Необходимость научного поиска в данном направлении очевидна. Материал и методы исследования. Традиционно у родильниц в послеоперационном периоде, не зависимо от степени риска возникновения ГСО, наряду с другими лечебно-профилактическими мероприятиями чаще всего применяют короткие курсы антибиотиков. Однако, при их использовании не всегда удается получить однозначно положительный эффект из-за возможного побочного действия: аллергические реакции, токсическое повреждение печени, почек, снижение иммунологической реактивности организма. Данное обстоятельство, а также нежелательность чрезмерной нагрузки на плод, также побуждают к поиску и разработке новых эффективных прогностических критериев, позволяющих четко разграничивать группы различного риска возникновения осложнений. Положительный эффект от новых методов прогнозирования заключается в индивидуальном и дифференцированном подходе к применению антибиотикопрофилактики, что заметно снизит нежелательные последствия традиционного ее применения. Изучению синдрома эндогенной интоксикации посвящены работы многих отечественных и зарубежных исследователей (Павлюченко И.И., Дынько Ю.В., Патемин С.Н., 1999; Caudell K.A, Gallucci B.B., 1995). Накопленный материал позволяет говорить о том, что воздействие патологических, стрессорных факторов на организм неизбежно приводит к образованию промежуточных продуктов протеолиза - ВН и СММ, часть из которых обладают высокой функциональной активностью и при соответствующих условиях может выступать в роли токсически активных факторов. Концентрация ВН и СММ в плазме крови и моче является объективным тестом в оценке эндотоксикоза, что делает возможным его применение в качестве критерия прогноза послеоперационных ГСО. Полученные результаты и их обсуждение. Одним из возможных вариантов прогнозирования септических послеоперационных осложнений может послужить оценка функциональных резервов организма беременных с помощью программно-аппаратного комплекса "Динамика - 100", предназначенного для анализа ритмов сердца и мозга человека, выделяемого из электрокардиосигнала в широкой полосе частот (Баевский Р.М., 1997). В данной разработке рассматриваются реакции системы кровообращения, как системы, ответственной за адаптацию организма к большому числу разнообразных факторов внешней среды и выступающей в роли индикатора адаптационных реакций целостного организма. В основе разработки цифрового анализатора биоритмов положена новая информационная технология анализа сигналов различной физической природы - "фрактальная нейродинамика". При создании данной системы использованы последние достижения физиологии и клинической медицины и предложены новые высокоинформативные показатели для оценки состояния различных систем организма. Все вышеперечисленные качества данного прибора наряду с оценкой степени синдрома эндогенной интоксикации делают возможным применение его в акушерской практике, позволяя предусмотреть и провести своевременную профилактику осложнений, возникающих после кесарева сечения. Таким образом, всем пациенткам выполнялись стандартные общеклинические, лабораторные, а также инструментальные методы исследования. Для аппаратно-программной реализации метода анализа биоритмов из ЭКГ - сигнала выделялись 5 ритмов с последующей их нейродинамической обработкой, что представляло собой преобразование сигналов в кодовую комбинацию, состоящую из последовательности импульсов, все параметры которых одинаковы. В завершении исследования на цифровом анализаторе биоритмов «Динамика-100» приводились данные о состоянии регуляции, начиная с уровня ЦНС, вкупе с интегральными показателями фрактального анализа ритмов сердца (уровень ГГС) и вариационного анализа ритмов сердца (уровень ВНС), что давало исчерпывающую информацию об адаптационных возможностях организма беременной женщины накануне абдоминального родоразрешения. Параллельно проводилось определение концентрации, характера распределения ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче, на основании полученных данных подсчитывались коэффициенты элиминации (К1 и К2), характеризующие процессы элиминации ВН и СММ и ОП почками, кроме того рассчитывался интегральный индекс эндогенной интоксикации (ИИ), отражающий суммарное значение данных веществ в изучаемых средах и имеющий тесную корреляцию с летальностью больных. После верификации диагноза в соответствии с ведущей патологией пациентки и степенью риска возникновения послеоперационных ГСО составлялась индивидуальная программа антибиотикопрофилактики. Использование предложенной методики прогнозирования и способа индивидуального подхода к антибиотикопрофилактики с учетом степени прогнозируемого риска повысило устойчивость организма родильниц к инфекции путем повышения иммунобиологической реактивности и восстановления гомеостаза, что позволило снизить частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц высокого инфекционного риска. Применение дифференцированного подхода к назначению антибиотиков в послеоперационном периоде снизило лекарственную нагрузку на организм матери и плод, что способствовало более раннему и быстрому становлению лактации и увеличило продолжительность грудного вскармливания.