REABILITATsIYa PATsIENTOK S TRUBNO-PERITONEAL'NYM BESPLODIEM POSLE ENDOSKOPIChESKIKh OPERATsIY NA ORGANAKh MALOGO TAZA

Abstract

Full Text

Актуальность. Восстановление естественной фертильности у больных с трубным бесплодием, даже при условии филигранной техники выполнения любых из применяемых сегодня реконструктивно-пластических операций, во многом зависит от успешности осуществления реабилитационной терапии, направленной на предотвращение спайкообразования и реокклюзии маточной трубы, а также восстановление нормальной ее функции в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на прикладываемые усилия, от 60 до 100% оперативных вмешательств в брюшной полости заканчивается образованием послеоперационных спаек (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А.- 1998). Эта проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия после оперативных вмешательств с одной стороны, и низкой эффективностью консервативно-пластических операций с другой. Так, в 68% случаев спайки обнаруживаются после миомэктомии, в 75%- после тубопластики, в 82%- после коагуляции очагов эндометриоза и до 90%- после операций на яичниках (Patton F.E., Williams T.J.-1987). При повторной лапароскопии установлено, что после операций, произведенных лапаротомным доступом, спайки образуются у 80%, при эндоскопическом доступе у 60% больных (Herman H.-1989). Выраженный спаечный процесс значительно затрудняет выполнение последующих операций, увеличивая кровопотерю и травматизацию тканей, вследствие чего создаются обширные раневые поверхности, на месте которых в дальнейшем развивается адгезивный процесс. С целью повышения эффективности реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, снижения частоты осложнений гинекологических операций и рецидива послеоперационных спаек, нами была разработана методика индивидуальной реабилитации с применением биполярной коагуляции, введения раствора медицинского озона и проведения контрольной лапароскопии через 2-2.5 месяцев. К факторам, снижающим эффективность операций, можно отнести следующие: 1) возраст старше 35 лет; 2) окклюзия маточных труб в разных отделах, требующая выполнения комбинированных операций; 3) наличие и размеры гидросальпингсов; 4) сохранность и состояние фимбрий; 5) наличие единственной маточной трубы; 6) протяженность участка обструкции, способная обусловить синдром «укороченной» трубы; 7) характер и степень выраженности спаечного процесса; 8) сопутствующая патология тазовых органов (субсерозная миома матки, малые формы внешнего эндометриоза, гипоплазия матки и аномалии развития гениталий); 9) повторное образование спаек в полости малого таза; 10) степень выраженности процесса фиброзирования в стенке трубы; 11) состояние эпителия трубы; 12) сопутствующие нарушения функции яичников (вторичный склерополикистоз). Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что основным пусковым моментом образования послеоперационных спаек можно считать повреждение мезотелиального покрова, в связи с чем в хирургии в течение многих лет производили тщательную перитонизацию или покрытие трансплантантами травмированных участков брюшины (Гринберг М., Лоэрсон Н.Х. -1986). Основываясь на своих результатах и данных литературы, О.А. Мынбаев в 1997 году предложил схему патогенеза образования послеоперационных спаек. 1 группа - механические факторы: чужеродные материалы (узлы ниток, дренажные трубки и др.), “шероховатость” поверхности оперированного органа. Эти факторы вызывают локальное замедление перистальтики органов брюшной полости. 2 группа - адгезивные факторы: выпотевание и коагуляция серозно-геморрагического экссудата, кровотечение и наличие сгустков крови, локальное снижение фибринолитической активности ткани и перитонеальной жидкости, повышение свертывающего и антифибринолитического потенциала перитонеальной жидкости. Адгезивные факторы создают в брюшной полости условия для образования и персистирования фибринозных сращений. З группа - гуморально-клеточные факторы: иммунокомпетентные клетки, белки, медиаторы воспаления и биологически активные вещества. Существует корреляция между образованием грубых послеоперационных спаек, длительным содержанием высоких концентраций полиморфноядерных лейкоцитов и высокоактивированных макрофагов и активированных тучных клеток. Таким образом предупредить образование спаек можно путем уменьшения первичного воспалительного процесса и последующей экссудации, ингибированием свертывания крови, стимуляцией фибринолиза, механическим разделением покрытых фибрином поверхностей, подавлением пролиферации фибробластов. Сводные данные для профилактики образования спаек были объединены и предложены Мынбаевым О.А. в 1997г. в виде таблицы. Таблица 1 Основные направления в программе профилактики послеоперационного спаечного процесса Механизм действия Методы профилактики спаек Снижение первичного воспалительного процесса и экссудации из раны Антигистаминные препараты, кортикостероиды, антибиотики и др. Ингибиторы коагуляции Антикоагулянты и биогенные ферментные препараты Гидрофлотация, скольжение и разведение тканевого экссудата Жидкие барьерные растворы для создания искусственного асцита (декстраны, изотонический раствор NaCl и др.) Предотвращение накопления фибрина в перитонеальном экссудате Механическое удаление экссудата из брюшной полости (дренирование и ранняя контрольная лапароскопия) Временное механическое разделение (ограничение) поверхности раны от окружающих органов в период образования фибринозных сращений между органами Биологические средства (мембраны), в том числе газы Лизис фибринового сгустка, стимуляция фибринолиза, поглощение продуктов деградации фибрина и протеолиз Протеолитические и фибринолитические препараты, физиотерапевтические процедуры Ингибирование пролиферации фибробластов Кортикостероиды и прогестерон Защита клеток (ткани) от повреждения при гипоксии путем: -предупреждения перекисного окисления; -блокирования свободных радикалов; -ингибирования свободных медиаторов воспаления Антиоксиданты Защита клеток (ткани) от повреждения и гипоксии путем блокирования поступления ионов кальция в клетку Антагонисты (блокаторы) ионов кальция Несмотря на большое количество исследований, выполненных в этом направлении, данная проблема все еще далека от своего окончательного разрешения. Исходя из накопленного теоретического и практического материала успешного применения озона на кафедре Акушерства и гинекологии № 1 Воронежской государственной медицинской академии на базе Областной клинической больницы, гинекологического отделения № 4 можно предположить, что более широкое использование биполярной коагуляции при сальпингостомии и введение озонированного раствора в раннем послеоперационном периоде и в процессе инпраоперационной обработки брюшины органов малого таза, отвечает патогенетическому направлению в программе профилактики спаечного процесса после коррекции трубно-перитонеального бесплодия. Цель исследования - оценить эффективность предложенной методики на частоту рецидивов спайкообразования. Материал и методы исследования. Исследование основано на изучении результатов лечения 117 женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия. В исследование были включены женщины в возрасте от 21 до 35 лет, средняя продолжительность бесплодия составляла 3,5-4 года. Основную группу составили 50 женщин, имеющих трубно-перитонеальную форму бесплодия, которым в раннем послеоперационном периоде проводились лечебно-реабилитационные мероприятия в рамках предложенной нами методики. Пациенткам этой группы проводилась сальпингостомия с использованием биполярной коагуляции и озонотерапия. Контрольную группу составили 67 женщин, леченных традиционными противовоспалительными методами (цефалоспоринами III поколения в/м и в/в, физиотерапия переменным магнитным полем, ультразвуком или электрофорезом). Применялся медицинский озон в интра- и послеоперационном периоде: внутрибрюшинно вводилось 200-300 мл озонированного раствора NaCl концентрацией 3-5 мг/л, а затем проводилось 3-4 сеанса внутривенного капельного введения раствора концентрацией 1-2,5 мг/л. Концентрация медицинского озона в растворе составляла от 2-3,5 мг/л при первом введении до 4,5 мг/л на 4-5-ой процедуре. Объем вливаний - 400мл. Введение производилось в течение 20 минут со скоростью 60 капель в минуту каждый день. Количество инфузий от 2 до 4. Озонированный раствор готовился непосредственно перед инфузией в количестве 400ml и вводился в течение первых 30 минут интраперитонеально через систему ирригации-аспирации. К моменту окончания операции и выведению троакаров оставалось 250-300ml раствора с концентрацией активного вещества 3-5 мг/л. Осуществлялось тщательное промывание озонированным раствором всех отделов брюшной полости и подвергшихся электрохирургическому воздействию поверхностей, мелко кровоточащих участков, после предварительного гемостаза. Также следует добавить, что в нашем исследовании при воздействии на маточную трубу мы отдавали предпочтение биполярной коагуляции. Ток при этом проходит между двумя близкорасположенными браншами, попадая только на ткань, захваченную и зажатую между ними. Зона коагуляции в этом случае четко локализована и отграничена. Таким образом, ожоги кишечника и мочевого пузыря практически невозможны. Биполярная коагуляция использовалась при фиксации и выворачивании лепестков при сальпингостимии, а также с целью гемостаза. В своей работе мы использовали биполярные коагуляционные щипцы Клеппинга. Применение озонотерапии приводило к значимому клиническму эффекту на 2-3 сутки после начала лечения. Отмечены нормализация температуры тела, гемодинамических показателей и улучшение общего самочувствия больных. Спустя 2-3 месяца после проведенного оперативного лечения всем больным была произведена контрольная лапароскопия с хромосальпингоскопией. Целью этой операции являлась макроскопическая оценка состояния брюшной полости в послеоперационном периоде. Послеоперационные спайки классифицировались по частоте образования, месту расположения, типу (тонкие бессосудистые и организованные сосудистые), обширности, плотности и васкуляризации. В нашей работе мы использовали наиболее удобную, простую в употреблении и информативную клиническую классификационную шкалу, созданную О.А Мынбаевым в 1997г. Таблица 2 Шкала бальной системы для оценки послеоперационных спаек при контрольной лапароскопии Характеристика спаек в малом тазе Баллы ЛП М ПП СБП В области гениталий нет, но встречаются в брюшной полости 0+ -- 0+ -- 0+ -- +_ Единичные, минимальные, видны матка и придатки, встречаются спайки брюшной полости I+ -- I+ -- I+ -- +_ Тонкие, плоскостные, множественные, бессосудистые, видна большая часть матки и придатки, встречаются спайки брюшной полости II+ -- II+ -- II+ -- +_ Плотные, толстые васкуляризированные, матка и придатки видны частично (менее 50%), встречаются спайки брюшной полости III+ -- III+ -- III+ -- +_ В основном плотные и толстые, матка и придатки не видны. Сочетание со спайками брюшной полости IV + -- IV + -- IV + -- +_ Степень выраженности послеоперационного спаечного процесса в данной шкале оценивается по бальной системе для матки (М) и придатков с обеих сторон (ЛП, ПП). В зависимости от выраженности спаек на данном органе выделяют 0,I,II,III,IV. Полученные результаты и их обсуждение. 1. Озонотерапия оказывает положительное влияние на клиническое течение послеоперационного периода и является эффективным немедикаментозным методом лечения позволяющим нормализовать кровоток органов малого таза и сократительную активность маточных труб, позволяет улучшить результаты лечения у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и сокращает сроки стационарного лечения в среднем на 2,3-3 дня. 2. Создавая искусственный асцит озонированным раствором, мы осуществляем сразу несколько мероприятий по профилактике спаек: - создание эффекта гидрофлотации и препятствия соприкосновению оперированных поверхностей и органов в период начальных стадий реперитонизации; -снижаем уровень эндогенной интоксикации, что приводит к сокращению фазы воспаления и уменьшению продуктов деструкции тканей; -активируем естественные системы детоксикации; -оказываем антибактериальный и умеренный анальгезирующий эффект. Выводы. Данное исследование показало эффективность предложенного комплекса реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.