A METHOD FOR FORMING A DRAINAGE AND IRRIGATION SYSTEM AFTER TORACOMEDASTINOTOMY BY VD. Dobromyslov

Abstract

A method is proposed for the formation of a drainage-irrigation system, with the help of which it is possible to promote a more rapid expansion of the lung after carrying out thoracomediastinotomy according to VD. Good-natured.

Full Text

Актуальность. Сложности хирургической коррекции острого деструктивного медиастинита обусловлены трудностью создания герметичной дренажно-ирригационной системы с постоянным диализом полости растворами антисептиков с фракционным включением протеолитических ферментов (Н.Н. Каншин, 1973, 1979), местной детоксикационной терапией (Н.Ф. Жвавый с соавт., 1992; Э.А. Степанов, 2000). При острых задних медиастинитах, в частности при повреждениях средней и нижней трети пищевода, вне зависимости от наличия или отсутствия острого вторичного пио(пневмо)торакса большинством специалистов рекомендуется торакомедиастинотомия по В.Д. Добромыслову (1900). В качестве частных решений клинической проблемы формирования ирригационной системы в данной ситуации предложено несколько вариантов. По мнению одних авторов (Е.А. Цеймах, В.А. Тулупов, 2001), в заднее средостение целесообразно укладывать силиконовую трубку с большим количеством боковых отверстий, один конец которой выводится на шее, а другой через реберно-диафрагмальный синус. Соответственно через верхний конец дренажа предполагается осуществление лаважа, а через другой - активной аспирации. Дренирование плевральной полости при этом выполняется по общепринятой методике. Недостатком применения данной методики является необходимость выполнения дополнительного разреза в смежной анатомической области (области шеи) для выведения проксимального конца дренажа. Данное обстоятельство в ближайшем послеоперационном периоде может привести к развитию контактной флегмоны шеи, а впоследствии, в случае выздоровления больного, - к неизбежному формированию косметического дефекта. Кроме того, в отсутствие микроирригатора удается проводить только диализ самого дренажа, но не средостения. Другие исследователи (В.Н. Науменко с соавт., 1991), расположив двухпросветную дренажную трубку вдоль средостения с фиксацией кетгутовыми нитями, выводят её в седьмом межреберье по лопаточной или заднеподмышечной линии. Плевральную полость дренируют в седьмом межреберье. Недостатками применения данной методики является использование с целью фиксации материала, который не может длительно удерживать дренажно-ирригационную систему в заданном положении. При анализе собственного материала достаточно тенденциозными представляются 2 подхода в пространственной ориентации аспирационно-промывной системы. Согласно первому, проксимальный конец микроирригатора выводился во втором-третьем межреберьях по средне-ключичной линии, дистальный конец дренажа - в седьмом-восьмом межреберьях по заднеподмышечной линии. Реализуя второй подход, проксимальный конец микроирригатора выводили в третьем межреберье по среднеподмышечной линии, а дистальный конец дренажа - в седьмом-восьмом межреберьях по заднеподмышечной линии. В обоих случаях дистальный конец микроирригатора и проксимальный конец дренажа располагали во встречных направлениях вдоль средостения, плевральную полость дренировали по общепринятой методике. Недостатками применения подобной тактики следует считать отсутствие фиксации аспирационно-промывной системы. Следует помнить, что эмпиема плевры может развиваться и в отдаленные сроки с последующим возникновением самых различных наружных и внутренних свищей. Последние могут провоцировать рецидив эмпиемы с формированием наружного свища по ходу стоявшей ранее дренажной трубки. Именно пространственная ориентация аспирационно-промывной системы служит предпосылкой для возникновения не менее сложной в диагностике и устранении системы пищеводно-средостенно-плевро-торакальных свищей. Материалы и методы исследования. Мы предлагаем после проведения торакомедиастинотомии по В.Д. Добромыслову следующий вариант расположения системы для постоянного или фракционного проточно-аспирационного медиастинодиализа. Микроирригатор располагается вдоль средостения на всем протяжении от диафрагмы до апертуры, а дренаж, служащий для эвакуации гноя, диализата, некротизированных тканей, берет свое начало от пораженного (среднего и/или нижнего) этажа средостения или от места перфорации пищевода. Дислокации системы удается избежать конструкционным соединением её составляющих между собой и их фиксацией к медиастинальной плевре современными рассасывающимися шовными материалами. В целях герметизации плевральной полости и системы микроирригатор и дренаж выводятся в седьмом-восьмом межреберье по задне-подмышечной линии - через 2 дополнительных доступа, отстоящих друг от друга на расстоянии 1-1,5 см. Дополнительный дренаж помещается в косто-диафрагмальный синус. Подобное пространственно-конструкционное решение дренажно-ирригационной системы позволяет кратно уменьшить площадь плевральной полости, подвергающейся непрерывному воздействию агрессивного медиастинального экссудата, а, значит, способствует скорейшему расправлению легкого. Параллельно формирующийся плеврогенный фиброторакс будет препятствовать дислокации дренажно-ирргационной системы. Кроме того, уменьшается риск формирования осумкованных эмпием плевры. Учитывая отсутствие гарантии в нераспространении деструктивного процесса на верхний этаж средостения и пространства шеи, именно вышеуказанным расположением микроирригатора достигается превентивный диализ интактных участков, сочетающийся с диализом «зоны интереса» и самого дренажа. Этим мероприятием удается «обогнать» инфекцию и предупредить её контактное распространение. Постепенно происходит формирование одиночного линейного свищевого хода, что повышает шансы на возможное редренирование средостения в случаях преждевременной дислокации, по меньшей мере, эвакуационным дренажом. Выводы. Все вышеперечисленное является ещё одним перспективным способом оптимизации лечения больных острыми задними, в том числе перфорационными, медиастинитами.