FORM OF PRIMARY INSPECTION OF A PATIENT WITH SPINAL-SPINAL INJURY
- Authors: Parhisenko Y.A1, Antipko LE1, Tsvetkov AA1
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical Academy
- Issue: No 21 (2005)
- Pages: 13-18
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/850
- DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2005-0-21-13-18
Cite item
Full Text
Abstract
In the available scientific and methodological literature, standard forms are not developed, as are general schemes or algorithms of primary examination, which are applicable for patients with spine and spinal trauma.
Keywords
Full Text
Актуальность: Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) составляет до 4% в структуре травматизма и является одним из наиболее тяжелых видов травмы. Большинство пациентов с ПСМТ составляют лица трудоспособного возраста: около 70-80% пострадавших моложе 40 лет. С учетом тяжести травмы позвоночника и спинного мозга, при поступлении пациента в стационар необходимо точное, быстрое и подробное описание неврологического и ортопедического статуса. Практически у всех пациентов с тяжелой ПСМТ наблюдаются осложнения, требующие динамического наблюдения и серьезного лечения: трофические нарушения (пролежни), нарушения функции тазовых органов. Для этих осложнений также требуется точное и подробное описание. Таким образом, характеристики, требующие описания при первичном осмотре, достаточно специфичны. Необходимо отметить, что схема осмотра и описываемые параметры должны быть сопоставимы у разных пациентов и в разное время, что позволило бы сравнивать данные, уточнять диагноз, корректировать лечение. Все вышесказанное обусловливает необходимость применения в работе практического врача типового бланка первичного осмотра пациента с позвоночно-спинномозговой травмой. Материалы и методы исследования. Предлагается типовой бланк-форма первичного осмотра пациента с позвоночно-спинномозговой травмой. Бланк представляет собой лист формата А4 с текстом и графами для заполнения с обеих сторон. Полученные результаты и их обсуждение. Бланк озаглавлен «Первичный осмотр» и содержит разделы: «жалобы», «анамнез заболевания», «анамнез жизни», «общий статус», «неврологический статус», «тазовые функции», «пролежни», «диагноз», «план обследования», «план лечения», «ФИО и подпись врача». В каждом разделе в оптимальном для практического использования порядке перечислены все необходимые для описания параметры и оставлены графы для указания значений этих параметров. В разделах «жалобы», «анамнез заболевания», «анамнез жизни», «общий статус» использована схема построения, близкая к классической. В разделе «неврологический статус» согласно международно признанной системе ASIA приведены, помимо других, такие параметры, как сила 10 ключевых групп мышц с обеих сторон (оценка по 5-балльной шкале), показатели наличия/отсутствия произвольных сокращений сфинктера прямой кишки и чувствительности в области ануса (сегмент S4-5). Последний показатель (согласно ASIA) используется для определения степени нарушения проводимости спинного мозга - соответственно не-полного/полного нарушения проводимости. В разделах «тазовые функции» и «ортопедический статус и двигательная активность» приведены все основные варианты отклонений, встречающиеся у пациентов с ПСМТ. В большинстве случаев требуется подчеркнуть нужный вариант в списке, но оставлены также графы для дополнений или уточнений. В разделе «пролежни» приведены основные их локализации, возможные вариан-ты по сторонности, глубине, стадии (по О.Г. Когану) - требуется подчеркнуть нужное. Оставлены графы для дублирования этих записей в случае наличия нескольких пролежней. В разделе «план обследования» приведены основные варианты дополнительных методов обследования - требуется подчеркнуть нужное. В разделах «диагноз» и «план лечения» оставлены свободные графы. Приложение. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР Поступил(а) в плановом порядке с жалобами на _ Анамнез заболевания Дата травмы _ Обстоятельства травмы: _ Клиническая картина после травмы:_ Установлен диагноз:_ Проводилось лечение (где, какое, динамика) _ _ Данные о больничном листе (инвалидности)_ Анамнез жизни Аллергологический анамнез (не) отягощен _ Туберкулез, вирусный гепатит, онкопатология, сахарный диабет, бронхиальная астма, курение, гемотрансфузии _ Перенесенные операции, заболевания, травмы:_ _ Трудовая деятельность_ Общий статус Общее состояние _, особенности психического состояния _ _, телосложение _ питание _, кожные покровы и видимые слизистые _ Периферические лимфоузлы не увеличены, в легких дыхание везикулярное _ ЧДД_ Тоны сердца _, пульс _, АД _мм рт. ст. Язык _, живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка не увеличены, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон _ Неврологический статус Сознание _, со стороны ЧМН _ Сила мышц (по ASIA): сгибатели предплечья (сегмент С5)_слева_справа_ разгибатели кисти (сегмент С6)_слева_справа_ разгибатели предплечья (сегмент С7)_слева_справа_ сгибатели кисти (сегмент С8)_слева_справа_ мышцы кисти (отведение мизинца) (сегмент Т1)_слева_справа_ сгибатели бедра (сегмент L2)_слева_справа_ разгибатели голени (сегмент L3)_слева_справа_ разгибатели стопы (сегмент L4)_слева_справа_ разгибатели пальцев стопы (сегмент L5)_слева_справа_ сгибание стопы (сегмент S1)_слева_справа_ наличие произвольных сокращений сфинктера прямой кишки (сегмент S4-5) _ _ Гипотрофия мышц:_ Рефлексы: с верхних конечностей _коленные_ ахилловы _подошвенные_ брюшные _кремастерные_ анальный_ Патологические рефлексы:_ Тонус и/или спастичность мышц: _ Чувствительность: Тип нарушения: проводниковый, сегментарный, не нарушена Болевая анестезия, гипестезия: _ Тактильная анестезия, гипестезия: _ Глубокая чувствительность: _ Чувствительность в сегменте S4-5: _ Дизестезия, гиперестезия, гиперпатия: _ Степень нарушения проводимости спинного мозга и его корешков: полное, частичное, сегментарное, без нарушений. Тазовые функции Мочеиспускание: Не нарушено Полная задержка мочеиспускания: постоянная катетеризация, периодическая катетеризация_ Элементы задержки мочеиспускания: используется натуживание, «выдавливание» _ Парадоксальная ишурия Императивные позывы к мочеиспусканию (может удерживать мочу до _минут) Пузырный автоматизм_ Эпицистостома: существует _месяцев _ Дефекация: не нарушена, автоматизм, запоры (стул самостоятельный, со слабительным _) Половая функция: _ Ортопедический статус и двигательная активность Способность к ходьбе: вне дома, только в пределах дома, только попытки к ходьбе, передвижение только в коляске, постоянно находится в постели. Способность к самообслуживанию: пациент (почти) полностью независим, в значительной степени независим (может держать ложку, раздеться и т.п.), (почти) полностью зависим. Деформации позвоночника_ Контрактуры_ Оссификаты_ Пролежни Локализация: крестец, большой вертел, седалищный бугор _ слева, справа Глубина: поверхностный, глубокий Размер: _ Стадия: первичная реакция _, некротическая, некротически-воспалительная, воспалительно-регенеративная, регенеративно-рубцовая, трофическая язва _ _ _ _ ДИАГНОЗ:_ План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на микрофлору (посев), ЭКГ, кровь на группу, резус-фактор, RW, биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, мочевина, ПТИ, общий белок, R-графия, МРТ _ План лечения:_ Врач _ Выводы. Данный бланк компактен, прост в использовании и может быть использован в практической работе нейрохирургов, неврологов и других специалистов.×
About the authors
Yu A Parhisenko
Voronezh State Medical Academy
L E Antipko
Voronezh State Medical Academy
A A Tsvetkov
Voronezh State Medical Academy
References
- Данилова С.Г., Ступак В.В., Сизиков М.Ю. Профессиональная реабилитация при позвоночно-спинномозговой травме. Медицина в Кузбассе. 2003. № S2. С. 146-147.
- Щурова Е.Н. Состояние гемодинамики нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Гений ортопедии. 2003. № 3. С. 84-88.