CRYOGLOBULINS IN CHILDREN WITH GLOMERULONEPHRITIS

Abstract

Literary data were summarized along with the own examination results on the value of cryoglobulins in children with glomerulonephritis. Cryoproteins were proved to be found quite often in children with glomerulonephritis. It is likely that they are related to blood serum complement and severity degree, since all children with renal failure signs have high level of cryoproteins.

Full Text

Актуальность. В настоящее время доказан иммунологический характер большинства вариантов гломерулонефрита (ГН). Изменение в системе Т и В иммунитета в первую очередь связаны с нарушением метаболизма или синтеза иммуноглобулинов, с явлениями аутоиммунитета, гиперчувствительности. Существуют работы о значении криоглобулинов (КГ) в патогенезе отдельных вариантов острого и хронического ГН [6]. На сегодняшний день, под термином «криоглобулины» понимают группу иммуноглобулинов, приобретающих способность к аномальной преципитации или образованию геля при температуре ниже 37оС. [1] Согласно классификации J.C. Brouet c соавторами, предложенной в 1974 г, по биохимическим свойствам выделяют III типа КГ. [5] В небольших количествах КГ обнаруживаются в сыворотке крови здоровых людей. Частота криоглобулинемии при инфекционных заболеваний колеблется по данным разных авторов от 2% до 22%, при хронических заболеваниях печени от 5% до 23%, при системных ревматических заболеваниях от 13% до 38%. Частота поражения почек при криоглобулинемии достигает 60,5%. При криоглобулинемии поражение почек отмечается чаще при КГ II типа. Именно эти иммуноглобулины обладают повышенной тропностью к экспрессированному на клетках почечных клубочков фибронектину, с образованием in situ нефритогенных иммунных комплексов. Иммунное воспаление в почке развивается через локальную активацию комплемента, образование гемотаксических факторов, привлечение лейкоцитов - моноцитов и нейтрофилов, освобождение ими оксидантов и протеаз, повреждение клеток клубочков и базальной мембраны с изменением клубочковой проницаемости. [3]. При II типе криоглобулинемии имеется ряд обстоятельств неэффективной фиксации С3, С4 фракций комплемента. [4]. При морфологическом исследовании почечных биоптатов, как правило выявляются признаки мезангиокапиллярного ГН II типа, мезангиального пролиферативного ГН. У трети больных выявляются признаки васкулита мелких, реже интерлобулярных артерий. При иммунологическом исследовании определяются отложения С3, реже С4 и С1 компонентов комлемента.[2]. Несмотря на практически вековой опыт изучения КГ, до сегодняшнего дня нет единого мнения о механизмах криопреципитации, не ясна роль КГ в организме. Практически отсутствуют данные изучения КГ при ГН у детей, также как и у здоровых. Поэтому чрезвычайно важным является развитие новых подходов и методов оценки КГ, определение их физико-химических свойств и поиск методов терапии при гриоглобулинемии. Целью нашего исследования являлось количественное изучение КГ у здоровых детей и при ГН. КГ исследованы у 10 пациентов с различными вариантами ГН, в возрасте от 5 до 16 лет (5 человек имели острый нефритический синдром, 2 - хронический нефритический синдром, 2 - нефротический синдром с гематурией и гипертонией, 1 - СКВ - нефрит) и 4 здоровых детей. Всего проведено 19 исследований. У 4 больных КГ исследованы в динамике. Все больные обследованы в первые дни поступления в нефрологическое отделение ОДКБ №1 до или вначале проведения патогенетической терапии. Материал и методы исследования. В основу метода выделения КГ положена их способность преципитировать на холоде при температуре 4 оС и полностью растворяться при температуре 37 оС, что отличает криопреципитат от иммунных комплексов, образованных нормальными иммуноглобулинами, не обладающими криосвойствами. криопреципитат определяли спектрофотометрически на «Spectromom 204», при длине волны 500 нм по разности оптической плотности растворов в веронал - мединоловом буфере (pH 8,6), инкубированных в течение 1 часа при температурах 4 оС, 37 оС (таблица). Полученные результаты и их обсуждение. В группе здоровых детей КГ отсутствовали. В группе больных определялись у 8 из 10 человек от 30 до 590 микрограмм в литре (таб.) На фоне лечения заболевания до наступления ремиссии обследовано 4 больных. У всех выявлены высокие цифры криобелков от 162 мкг/мл до 547 мкг/мл. На фоне ремиссии у двух больных обнаруженные КГ в количественном выражении значительно отличались от таковых в активной фазе ГН 14 мкг/мл, 60 мкг/мл соответственно (таб.). Установлено, что те больные, у которых наблюдалось повышение уровня мочевины и/или креатинина в сыворотке крови имели повышение КГ при первом исследовании (8 из 10 детей). У двух больных с нормальным уровнем мочевины и креатинина с дебюта заболевания КГ при исследовании не обнаружены. У этих же больных уровень комплемента в сыворотке крови имел максимальное значение 70 ЕД. У остальных уровень комплемента колебался от 40ЕД до 65 ЕД. У тех детей, которые имели сниженный уровень комплемента 40ЕД - 45ЕД (3 ребенка) наблюдался достаточно высокое содержание криобелков (590 мкг/мл, 243 мкг/мл и 162 мкг/мл). У 4 из обследованных был изучен качественный состав белков мочи методом автоматизированного гель- электрофореза. Интересно отметить, что при протеинурии с умеренной дисфункцией клубочков и канальцев КГ или не выявлялись, или определялись в минимальном количестве 30мкг/мл (больной №6 в таблице). При смешанной протеинурии со значительной дисфункцией клубочков и канальцев КГ выявлены в количестве 590 мкг/мл (больной №8 в таб.), 243 мкг/мл (больной №9 в таб.). Таблица Криоглобулины при ГН у детей Диагноз № больного Количественное содержание КГв сыворотке крови при ГН, (мкг/мл) До лечения На фоне лечения Ремиссия Острый нефритический синдром 1 - 2 125 3 80 4 425 14 5 - Хронический нефритический синдром 6 30 288 7 547 Нефротический синдром с гематорией и гипертонией 8 590 9 8 243 60 СКВ - нефрит 10 125 162 Выводы. Результаты наших первых исследований КГ у детей позволяют сделать предварительное заключение о том, что данная группа белков определяется достаточно часто у детей при ГН. К сожалению, пока еще маленькая группа здоровых детей, у которой были исследованы КГ, не позволяет высказать суждение о нормативах их у детей. В изучаемой литературе мы не нашли норм КГ у детей. Однако, уже можно сказать, что у многих больных с ГН, КГ обнаруживаются в более высоком количестве чем у здоровых. Колебание уровня КГ при ГН велико от 80 мкг/мл до 500 мкг/мл с уменьшением к периоду ремиссии от 14 мкг/мл до 60 мкг/мл. В связи с вышеизложенным, возможно участие КГ в патогенезе ГН. То, что у детей достаточно высокий уровень КГ и низкие цифры комплемента может указывать на роль криобелков в формировании иммунных комплексов. Без участия же комплемента (уровень 70 ЕД) КГ в сыворотке крови не обнаруживались. То есть, можно предположить, что у детей при ГН одним из обязательных компонентов КГ являются фракции комплемента. Вероятно, связь КГ с тяжестью патологического процесса в почке, так как у больных с нормальной функцией почек (уровень мочевины, креатенина в норме) отсутствуют КГ. Данные литературы комментируют связь криобелков с вирусным гепатитом С или его носительством при нефропатиях. В исследованиях мы не обнаружили маркеров вирусного гепатита ни у одного больного, однако, это ни в коей мере не исключает эту связь из-за небольшого числа исследований.