CORONARY HEART DISEASE IN PATIENTS WITH PRE-DIALYSIS RENAL FAILURE AND ARTERIAL HYPERTENSION

Abstract

The authors have defined CHD incidence rate in patients with pre-dialysis renal failure, assessed the similarity of pathogenetic chains and possibilities of mutual potentiation. The arterial wall elasticity shifts were identified, depending on severity of endothelium dysfunction, which had a systematic character. Serious disorders of carbohydrate and lipid metabolism served as supplementary factors, taking into account that many patients had either diabetes mellitus or nephrotic syndrome. Such medications as converting enzyme inhibitors, nitrates and calcium channel blockers or beta blockers are required to be added to the standard therapy administered to patients with pre- dialysis chronic renal failure and CHD.

Full Text

Актуальность. Расстройства коронарного кровообращения у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) встречаются достаточно часто и могут оказаться фактором в значительной степени определяющим прогноз [1]. По результатам многочисленных крупных исследований ишемическая болезнь сердца (ИБС) у больных с ХПН выявляется более чем в 30% случаев, а при сочетании с артериальной гипертензией (АГ) этот показатель становиться существенно выше [2]. Летальность от осложнений ИБС у больных с ХПН в 15-20 раз выше, чем в популяции в целом. Важная роль принадлежит характеру АГ, выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), функциональной способности эндотелиальной выстилки, липидным расстройствам, анемическому синдрому, особенностям поражения почек и др. [3]. Несмотря на достигнутые определённые успехи, проблема ИБС у больных с ХПН остаётся недостаточно изученной, отсутствует единое мнение по различным вопросам диагностики и лечебных подходов [4]. В структуре летальности от заболевания системы кровообращения смертность от инфаркта миокарда составляет 26% в популяции лиц, находящихся на программном гемодиализе, 36% - среди получающих перитониальный диализ и 47% - среди реципиентов почечных трансплантантов. Целью данного исследования явилось изучение связи между АГ, ГЛЖ и ИБС у больных с додиализной ХПН. Материал и методы исследования. Обследованы 29 больных (19 мужчин, 10 женщин), находившихся на стационарном лечении в нефрологическом и эндокринологическом центрах МУЗ ГКБ № 10 г. Воронежа. Средний возраст составил 45,3+8,2 года. Основными формами поражения почек являлись диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит. Уровень креатинина в сыворотке крови составил 198,2+19,7мкмоль\л. Повышенные цифры АД отмечались у 69,0% пациентов. Для решения поставленной задачи помимо общеклинического обследования методами ультразвуковой диагностики определялись показатели центральной гемодинамики и морфометрические параметры сердца. Обследование проводилось с помощью аппарата Sim 5000 PLUS (Esaotebiomedica, Италия), датчиком 3,5 Мгц и включало определение характеристик допплеровских потоков. Измерения проводились согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества. Индексированный показатель массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) вычисляли по формуле R. Devereux. В необходимый набор параметров включались насосные коэффициенты желудочков, общее периферическое и лёгочное сопротивление, эластичности артериальная и венозная в большом и малом кругах кровообращения. Статистическая обработка материалов проводилась с помощью программы Statistica v.5,0 (Stat Soft Inc). Полученные результаты и их обсуждение. Клинико-инструментальные признаки ИБС различной степени выраженности были выявлены у 14 пациентов (48,3%). Столь высокий процент встречаемости ИБС, вероятно, связан с особенностями данного контингента больных, значительная часть которых страдала сахарным диабетом. ИММЛЖ в среднем оказался равным 198,2±29,2г/м. Концентрическая ремоделирование левого желудочка было выявлено у 2 пациентов (6,9%), концентрическая ГЛЖ определялась у 17 больных (58,6%), эксцентрическая ГЛЖ у 7 обследованных (24,1%) и у 3 (10,4%) геометрия левого желудочка была сохранена. Были отобраны ряд параметров, информативная ценность которых оказалась наиболее высокой. Построение корреляционной матрицы показало, что имеется устойчивая прямая связь между уровнем систолического АД, ИММЛЖ и обратная с артериальной эластичностью (r=0,78 и -0,81 соответственно). В меньшей степени эта зависимость проявлялась между ударным индексом, диастолическим и средним АД, а также общим периферическим сопротивлением. ИММЛЖ в значительно большей степени прямо коррелировал (r=0,89) с конечным диастолическим объёмом левого желудочка по сравнению с толщиной задней стенки или межжелудочковой перегородки. Основные полученные взаимоотношения в виде корреляционной матрицы представлены в таблице 1. Таблица 1 Коэффициенты корреляции основных изучаемых параметров. (n=29) Возраст АД ср. САД ИММЛЖ ИБС ЛВД ЭА ОПС КЛ Возраст 1,00 0,20 0,66 0,36 0,62 0,31 -0,44 0,48 -0,38 АД ср. 0,20 1,00 0,90 0,48 0,68 0,41 -0,72 0,62 0,31 САД 0,66 0,90 1,00 0,78 0,79 0,58 -0,81 0,65 0,52 ИММЛЖ 0,36 0,48 0,78 1,00 0,75 0,69 -0,82 0,49 -0,63 ИБС 0,62 0,68 0,79 0,75 1,00 0,48 -0,79 0,51 -0,49 ЛВД 0,31 0,41 0,58 0,69 0,48 1,00 -0,17 0,69 -0,81 ЭА -0,44 -0,72 -0,81 -0,82 -0,79 -0,17 1,00 -0,73 -0,79 ОПС 0,48 0,62 0,65 0,49 0,51 0,69 -0,73 1,00 -0,68 КЛ -0,38 0,31 0,52 -0,63 -0,49 -0,81 -0,79 -0,68 1,00 Обозначения: САД - систолическое АД, ЛВД - лёгочное венозное давление, ЭА - эластичность артериальная, ОПС - общее периферическое сопротивление, КЛ - насосный коэффициент левого желудочка. Исходя из полученных результатов, можно предположить, что ГЛЖ является важным фактором, влияющим на прогноз у данного контингента больных. Частота его встречаемости у лиц с ХПН по разным оценкам колеблется от 36% до 80%. Высокие значения ИММЛЖ часто является причиной нарушения диастолической и систолической функции левого желудочка, приводят к редуцированию, как коронарного кровотока, так и коронарного резерва, приводя к перфузионным нарушениям и индуцированию эктопической активности. Выявленные нарушения геометрии сокращения левого желудочка скорее всего ассоциированы с перегрузкой объёмом, давлением и развитием ишемической кардиомиопатии. Чрезвычайно важными представляются выявленные сдвиги в эластичности артериальной стенки, зависимые от выраженности эндотелиальной дисфункции, носящей системный характер. Учитывая, что у многих обследованных пациентов имелся сахарный диабет или нефротический синдром дополняющими факторами являлись грубые нарушения углеводного и липидного обменов. В связи с этим подтверждается точка зрения, что ХПН и ИБС имеют много общих патогенетических звеньев и способны к взаимному потенцированию. Это обстоятельство диктует необходимость включения в программную терапию больных с додиализной ХПН и ИБС, в первую очередь, таких препаратов как, ингибиторы превращающего фермента, нитраты, антагонисты кальция или бета-блокаторы. Применение дезагрегантов, фибратов или статинов может быть использовано лишь у отдельных групп пациентов, в связи с отсутствием согласованной концепции по вопросу о целесообразности и безопасности их применения. Ведение больных с ХПН и ИБС должно осуществляться с учётом факторов риска ИБС, ЭКГ, эхокардиграфическом и лабораторном контроле.