ERRORS IN BRONCHIAL ASTHMA DIAGNOSIS IN CHILDREN AND TEENAGERS

Abstract


In the work shows the most common errors of bronchial asthma diagnosis in children and teenagers. Differential diagnosis is reported in details.

Full Text

Актуальность. Одной из актуальных проблем пульмонологии является бронхиальная астма, ее ранняя диагностика и своевременно проводимая терапия. Известно, что диагностика бронхиальной астмы у детей иногда вызывает у практических врачей трудности и приводит к ошибкам диагностики. Педиатры поликлиник считают, что диагностировать астму можно лишь в стационаре, дети при этом не получают своевременно базисной терапии, заболевание прогрессирует, приводит к хронизации и развитию тяжелых осложнений, инвалидности. Частота ошибочных диагнозов при бронхиальной астме у детей колеблется от 5 до 20% [1, 4]. Бронхиальная астма отличается многообразием клиники и функциональных проявлений, особенностями течения и нередко сочетается с другими заболеваниями легких. Все это требует проведения дифференциальной диагностики с большим числом заболеваний. Целью исследования является выявление ошибок при постановке диагноза бронхиальной астмы. Материал и методы исследования. Многолетний клинический опыт работы (43 года) пульмонологического центра, детских поликлиник, пульмонологических санаториев и детских больниц г. Воронежа позволил провести экспертную оценку диагноза бронхиальной астмы у детей на всех этапах наблюдения с проведением клинико-рентгенологического, иммунологического исследования, изучением функции внешнего дыхания и выявить типичные ошибки при диагностике и лечении. Полученные результаты и их обсуждение. Ежегодно через пульмонологическое отделение детской дорожной клинической больницы ст. Воронеж проходят лечение и обследование 600-700 детей с бронхиальной астмой, 530 детей через пульмонологический центр и 630 детей через консультативный центр детских поликлиник. Все больные до поступления в клинику наблюдались в поликлиниках по месту жительства, обследовались в стационарах, диагностическом центре, но несмотря на это ошибки при диагностике бронхиальной астмы после длительного клинического обследования выявляются у 4-5% больных. У 23% больных диагноз бронхиальной астмы установлен спустя 5-8 лет от начала заболевания, у 4% детей астма диагностирована в клинике впервые. При анализе историй болезни больных можно было выявить чаще гиподиагностику и реже гипердиагностику. Часто при достаточно типичной клинической симптоматике диагноз бронхиальной астмы у детей подменяется понятием обструктивного бронхита, рецидивирующего обструктивного бронхита. При этом эпизоды бронхиальной обструкции у детей при ОРВИ нередко оказываются первыми проявлениями бронхиальной астмы. В педиатрической практике широко используется диагноз астматический бронхит, аллергический бронхит даже в случаях типичной бронхиальной астмы. Следует подчеркнуть, что астматический бронхит типичен для детей раннего возраста и рассматривается как вариант бронхиальной астмы, при котором превалируют вазосекреторные нарушения. Постановка диагноза астматического бронхита вместо бронхиальной астмы успокаивает родителей и дезориентирует врача, который иногда избегает диагноза хронического заболевания. Нередко диагноз бронхиальной астмы заменяется понятием аллергического бронхита. В отличие от бронхиальной астмы аллергический бронхит не сопровождается приступами удушья и свистящим дыханием. Трудности и ошибки возникают при дифдиагностике бронхиальной астмы и хронической пневмонии у детей. При этом для ошибочной диагностики хронической пневмонии обычно служит наличие у больных катаральных явлений в легких в виде влажных хрипов. Следует отметить, что влажные хрипы в легких могут быть обусловлены аллергическим воспалением. Кроме того врачи не всегда учитывают наличие характерных для аллергически заболеваний анамнестических сведений, указаний на имевшиеся проявления пищевой и лекарственной аллергии, на отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям. При этом не принимаются во внимание и особенности течения заболевания. Обострения заболевания у детей протекают с выраженным бронхообструктивным синдромом, который устраняется с помощью бронхолитических препаратов. Заметим, что не используются в сомнительных клинических ситуациях методы специфической аллергологической диагностики: кожные пробы с аллергенами, определение уровня общих и специфических IgE. С ошибочным диагнозом хронической пневмонии дети подвергаются бронхологическому обследованию, которое может повлечь за собой дальнейшие тактические ошибки. При бронхографии у больных бронхиальной астмой выявляется дилатация бронхов, которая принимается ошибочно за истинные бронхоэктазы. Знание клиники предотвращает от оперативного вмешательства [2]. Часто больным бронхиальной астмой ошибочно ставят диагноз «муковисцидоз». Нами наблюдались 4 детей, которые страдали бронхиальной астмой, однако на протяжении 3-5 лет лечились по поводу муковисцидоза. При этом врачами не учитывалось то обстоятельство, что для муковисцидоза характерны гнойные поражения легких, отставание больных в физическом развитии, кишечные нарушения, что не свойственно детям, страдающим астмой. Известно, что диагноз муковисцидоза требует лабораторные подтверждения - определения уровня хлоридов в поте, обнаружения гена муковисцидоза с помощью ДНК-зондов [1]. В отдельных наблюдениях бронхиальную астму ошибочно принимают за пороки развития бронхолегочной системы (синдром Мунье-Куна, синдром Вильямса-Кемпбелла), поликистоз легких, гипоплазия, основным клиническим проявлением порока легких является экспираторная одышка. В отличие от приступов удушья при астме, одышка при пороках развития легких носит постоянный характер, у больных быстро формируется легочное сердце, имеются изменения ногтевых фаланг пальцев в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек», отсутствуют проявления атопии [1, 3]. Приступы спастического кашля могут ошибочно приниматься за коклюш, хотя он имеет характерные признаки инфекционного заболевания, репризы, титры антител. Мы наблюдали и гипердиагностику бронхиальной астмы. Под видом бронхиальной астмы иногда скрываются другие заболевания, при которых имеет место бронхиальная обструкция. Так в клинике наблюдали детей, у которых отмечалось инородное тело в бронхах длительные сроки (от трех до шести месяцев). Одышка у этих больных расценивалась врачами как проявление бронхиальной астмы, и дети получили бронхиальную терапию. В клинике отмечалось отсутствие астматических приступов, изменение интенсивности одышки и кашля при перемене положения тела; рентгенологические указывают на участки гиповентиляции в легких, отсутствовал эффект от бронхолитической терапии. Это послужило основанием для проведения диагностической бронхоскопии, при которой было обнаружено инородное тело в бронхе. Среди заболеваний, напоминающих бронхиальную астму, описаны поражения трахеи, гортани и бронхов, в частности папиллома гортани, бронхов, аденома бронхов. Различные пороки развития бронхов, сосудов, сдавливая дыхательные пути, могут вызвать бронхиальную обструкцию, что ошибочно принимают за бронхиальную астму [1, 2, 4]. Симулировать картину бронхиальной астмы может туберкулез легких и бронхов (туморозный бронхаденит, туберкулез бронха), а также опухоли бронхов, желудочно-пищеводной рефлюкс, инородное тело бронхов [5]. Для туморозного туберкулезного бронхаденита характерна в клинике экспираторная одышка, битональный кашель, положительная реакция Манту. Дети с бронхаденитом чаще из туберкулезного контакта, в легких без катаральных явлений. Подтверждает диагноз туберкулеза у детей рентгенологическое исследование, указывающее на наличие увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов, а нередко симптом сдавления в виде телектаза, эмфиземы. В пульмонологическом центре наблюдалось 3 больных с бронхиальной астмой, у которых в динамике диагностирован туберкулезный бронхаденит. Опухоли бронхов обусловливают одышку и появление бронхиальной обструкции. В больнице наблюдались двое больных с аденомой бронхов и папилломой трахеи в области бифуркации. Опухоль симулировала тяжелый приступ бронхиальной астмы, не поддающийся терапии преднизолоном. Довольно часто врачам приходится встречаться с аспирацией инородного тела в бронхи, дающей приступ кашля с одышкой и катаральными явлениями. В анамнезе у этих детей отмечается внезапное начало, кашель с развитием аспирационной пневмонии и наличием рентгенологически синдрома нарушения бронхиальной проходимости, инородного тела. Гастроэзофагальный рефлюкс сопровождается кашлем, рвотой, нередко с одышкой, что напоминает картину бронхиальной астмы. Фиброгастроскопия и типичный анамнез поражения желудка и пищевода позволяют исключить бронхиальную астму, несмотря на заброс пищи в дыхательные пути. Бронхиальную астму может симулировать одышка психогенного патогенеза. Такие псевдоастматические приступы возможны у больных с неврозами и психическими заболеваниями (шизофрения). Подобные состояния при дыхательном неврозе характеризуются чувством нехватки воздуха, невозможности сделать глубокий вдох. Дыхание периодически становится частым, форсированным, т.е. выражены признаки гипервентиляционного синдрома. В отличие от бронхиальной астмы у больных отсутствуют характерно физикальные изменения в легких, функциональные признаки бронхиальной обструкции, а бронхолитические препараты не приносят облегчения. Дыхательные неврозы иногда развиваются после перенесенных ранее заболеваний органов дыхания. В клинике наблюдались трое детей с бронхиальной астмой, у которых ошибочно была принята одышка с приступами страха. В дальнейшем у этих больных была диагностирована шизофрения. Выводы. Проведенные исследования за больными бронхиальной астмой позволили сделать вывод о трудностях диагностики среди детей и подростков. У одних больных бронхиальная астма остается нераспознанной своевременно, у ряда детей за астму принимают другие заболевания легких. Знание педиатрами особенностей течения бронхиальной астмы, современных методов диагностики могут способствовать раннему ее распознаванию и назначению своевременной базисной терапии.

About the authors

V A Platonova

N.N. Burdenko VSMA


A V Pochivalov

N.N. Burdenko VSMA


A S Blinova

N.N. Burdenko VSMA


E I Pogorelova

N.N. Burdenko VSMA


A A Zvyaghin

N.N. Burdenko VSMA


N S Limar

N.N. Burdenko VSMA


G N Brezhnev

N.N. Burdenko VSMA


References

  1. Болезни органов дыхания у детей /под ред.С. В. Рачинского/.М., 1987. - 215 с.
  2. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Том 1 «Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии»- М.: медпрактика -М., 2002, с.145-164.
  3. Середа Е. В. Рачинский С. В. ,Волков И. К. и др. Лечение пороков развития легкого и бронхов у детей. // Рус.мед.журн.-1999.-11.-510-514
  4. Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста. - М. -2000.
  5. Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей / под. ред. Янченко Е. Н., Греймер М. С./.- Л.: Медицина, 1987.

Statistics

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies