Timely Diagnosis of Disease of mammer at the Polyclinical stage

Abstract

Cancer rate of mammer among women in Russia has stable tendency to steadily rise. The improvement of the results of treatment of people with cancer of mammer depends not only on improvement of existing methods or working out new methods, but on the improvement of quality of early diagnosis. The possibilities of investigation of women with the pathology of mammer are shown at out - patient treatment - polyclinical stage (the stage of primary examination), using the integrated ultrasound research and interventional methods of research of mammer under ultrasound control.

Full Text

Актуальность. Патология молочных желез остается областью повышенного внимания для онкологов, врачей клинико-диагностического профиля, руководителей лечебных учреждений. С 1996 года рак молочной железы вышел на первое место среди других онкологических заболеваний женщин и является основной причиной смерти женщин репродуктивного трудоспособного возраста. В среднем одна умершая женщина теряет 18,7 года, из них 9,3 года в трудоспособном периоде. Согласно официальной статистике заболеваемость женского населения России в 1997 году составила 52 вновь заболевших на 100 тыс. женского населения [1]. В среднем риск заболеть раком молочной железы имеет каждая десятая женщина. Смертность среди заболевших составляет около 50 %. Главной причиной высокой смертности является запущенность болезни. Количество больных с первой и второй стадиями болезни, когда имеются реальные шансы на успех операции и на благополучные отдаленные результаты, в среднем по России от общего числа больных с заболеванием молочных желез составили всего 56 % (П. Власов, 2001). Как известно, успешное лечение любого заболевания (злокачественного особенно) в значительной степени зависит от возможности диагностики патологического процесса на ранней стадии его развития (Е. М. Аксель, В. П. Летягин, 1998). На протяжении десятилетий основным скрининговым методом диагностики заболеваний молочных желез (за исключением инвазии) являлась рентгеновская маммография. Информативность этого метода велика и по данным ряда авторов достигает 71-82 %. Маммография хорошо дифференцирует патологические процессы молочной железы с большим количеством жировой ткани на фоне инволюции [2]. Однако возрастные особенности архитектоники молочной железы у молодых женщин с железистым строением ткани делают результаты маммографии мало убедительными в 40 % случаев. Не всегда возможна достоверная дифференциация между кистами и солидными образованиями. В таких случаях показано ультразвуковое исследование. При соблюдении основной части требований дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований имеет чувствительность для ультразвукового исследования (УЗИ) 98,4 %, рентгеновской маммографии 86,8 %. Специфичность УЗИ - 59 %, рентгеновской маммографии - 37,8 % (по данным L. Scott, 1993). Не смотря на то, что рак молочной железы относится к визуальным локализациям, его диагностика в ряде случаев бывает достаточно сложной, особенно при небольших узлах рака. В связи с этим для диагностики различных заболеваний молочной железы современная технология позволяет использовать метод «качественного» ультразвукового исследования [3]. В связи с отсутствием лучевой нагрузки, ультразвуковое исследование может быть применяться неоднократно в любой возрастной группе, а также в период беременности, лактации и при признаках воспаления. Разрешающие возможности метода возрастают, что связано с достижениями науки в развитии диагностической техники, появлением высокочастотных датчиков 5-12 МГц, позволяющие получить четкое изображение узлов, а использование широкополосных датчиков с изменяемым фокусным расстоянием увеличило специфичность и точность исследования [3]. Точность метода ультразвуковой диагностики повышается при использовании импульсной допплерографии, цветного доплеровского картирования (ЦДК) и энергетического Допплера (ЭД), позволяя одновременно получать изображение исследуемого объекта в реальном масштабе времени и цветовое изображение кровотока в регионарной сети, что повышает эффективность традиционного ультразвукового исследования в диагностике заболевания рака молочной железы с 83 до 95 %, точность комплексной диагностики пальпируемых форм рака с 93 до 98 %, непальпируемых форм с 62 до 75 % [4]. Необходимо отметить, что решение вопросов повышения достоверности ранней диагностики заболеваний молочных желез и связанного с этим своевременного лечения, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе, связано не только с внедрением одного метода, но и с возможностью реализации комплексного обследования. Своевременная диагностика и определение объема хирургического лечения заболеваний молочной железы являются актуальной проблемой, так как до конца остается не решенным вопрос о дифференциальном диагнозе узловых доброкачественных образований молочной железы и ранних форм рака. Практика показывает, что диагностическая информация в ряде случаев может быть сходной для объемных образований различного генеза. В связи с этим на современном этапе развития маммологии особенно важна морфологическая диагностика заболеваний молочных желез. Поэтому особую эффективность приобретает прицельная аспирационная биопсия молочных желез под УЗ - контролем, что дает возможность получить элементы ткани опухоли для морфологического исследования [ 7]. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под прицельным УЗ-контролем намного чувствительнее, ТАБ опирающийся только на пальпаторные данные, что особенно важно на догоспитальном этапе. Разработка новых подходов к выбору участка для получения тканевого материала и морфологической верификации субстрата опухоли на догоспитальном этапе позволяет сократить время обследования пациента, выбрать адекватную тактику лечения больного, что является актуальной проблемой современной клинической онкологии. Применение ТАБ под контролем УЗИ значительно увеличивает чувствительность и специфичность в выявлении рака молочной железы с 88,5 % до 97,7 % при совместном использовании методов [6]. Материал и методы исследования. За период 2004 года в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ ГП №4 было обследовано 223 женщины с жалобами и изменениями в молочных железах. Изменения в молочных железах были выявлены в 42% при прохождении профилактических осмотров, в 40% специалистами поликлиники при обращении за медицинской помощью и в 18% при самообследовании (рис. 1), причем до 80% патологии выявленной на приеме специалистами приходится на врачей онколога и гинеколов (рис. 2). Рис. 1. Анализ распределения пациентов, обследованных в поликлинике №4 по принципу выявления изменений в молочных железах. Рис. 2. Структура первичного обращения женщин за медицинской помощью по поводу заболеваний молочных желез к специалистам поликлиники. Всем пациенткам было проведено комплексное ультразвуковое исследование на аппарате SA-6000 датчиком 7,5-9,0 МГц, с использованием ЦДК и ЭД. Пункционная биопсия проводилась женщинам в следующих случаях: · При выявлении узловых образований, имеющих все признаки доброкачественности; · При выявлении узловых образований, требующих дифференциальной диагностики между кистозными и плотными. · При неоднозначном маммографическом заключении, расхождении ультразвукового и рентгенологического диагноза; · При выявлении пальпируемых образований, подозрительных на злокачественную опухоль при неспецифических проявлениях на маммограммах и сонограммах; · При выявлении непальпируемых узловых образований неясной природы, диагностированных на маммограммах и сонограммах; · При выявлении отклонений от норм (на маммограммах и сонограммах наблюдаются подозрительные участки, зоны с измененной структурой ткани); · Пункция кист. Проведение ТАБ под контролем ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ) в режиме реального времени дало возможность визуализировать опухоль, в зависимости от ее локализации и особенностей ультразвукового изображения, контролировать продвижение иглы в тканях и выбор зоны для забора материала в пределах патологического очага. Такой подход позволил уменьшить число осложнений и повысить информативность ультразвукового исследования. Для проведения ТАБ использовалась методика свободной руки с использованием игл диаметром 18G. Применительно к наружным локализациям патологическим образованиям необходимо отметить обязательное использование датчиков с частотой не менее 7,5 МГц. Это позволяет выполнять прицельную пункционную биопсию и в тех случаях, когда опухоль плохо доступна пальпации. Пункция осуществляется в 4 этапа: прокол кожи, вхождение в образование (подозрительный участок), взятие материала, выход. Предпочтительно использовать иглы с остроконечным концом, минимально травмирующие окружающие ткани. Ультразвуковая маммография и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия осуществляются в хирургическом кабинете поликлиники при синхронной работе двух специалистов. Хирургические манипуляции осуществляются по принципу «свободной руки». Врач ультразвуковой диагностики осуществляет контроль за прохождением иглы и корригирует ее направление, а маммолог выполняет само инвазивное вмешательство. При этом необходимо четко визуализировать продвижение иглы. Ультразвуковое наведение производится вручную. Успех зависит от четкости изображения патологического образования в молочной железе. По возможности, угол между держателем иглы и контактной поверхностью датчика следует сохранять 35-40 градусов. Возрастание информативности ТАБ под контролем УЗКТ, зависит от кратности введения иглы в узловое образование или подозрительный участок, а также связано с правильным выбором пунктируемой зоны в зависимости от акустической картины патологического очага. Осложнения при проведении пункций не наблюдались, переносимость биопсий была хорошей, нагноений и гематом не отмечено; болеутоляющие средства не применялись. У ряда больных эта манипуляция может быть и лечебной, позволяя избежать секторальной резекции. Полученные результаты и их обсуждение. Пункционная биопсия была проведена 63-м пациенткам, которым было сделано предварительно ультразвуковое исследование с использованием возможностей В-режима, ЦДК и ЭД. В 82,5% случаев выявленные заболевания имели доброкачественный характер (52 человек), 4,7% случаев имели злокачественный характер (3 человека), 12,8% другие пальпируемые и непальпируемые образования (8 человек) из них цитограмма воспалительных изменений - 7,9% (5 человека). Таблица. Анализ полученных результатов цитологического исследования, соотнесенных с предварительным протоколом ультразвукового исследования. Результат ультразвукового исследования Результат цитологического исследования под УЗ - контролем рак молочной железы - 3 рак молочной железы - 2 цитогр.папиллярной кисты с воспалением - 1 фиброаденома - 20 фиброаденома - 18 киста с воспалительными изменениями - 2 кисты - 26 киста - 23 цитограмма воспаления - 1 цитогр.фибрознокистозной болезни - 1 участок папиллярной кисты - 1 фибролипомы - 5 фибролипома - 4 фиброаденома с пролиферацией эпителия - 1 узловая мастопатия - 7 фиброаденома - 6 цитограмма воспаления - 1 подозрение на злокачественную опухоль - 2 умеренно дифференцированный папиллярный рак - 1 цитогр. папиллярной кисты с пролиферацией эпителия - 1 В 86% случаев диагноз был поставлен при исследовании пациентов с использованием комплексного ультразвукового исследования, в 14% случаев потребовалось применение сочетания методов УЗИ + ТАБ. Выводы. Таким образом, можно констатировать, что комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным, безвредным и доступным методом диагностики патологии молочных желез. Практически во всех случаях удается выявить узловое образование, провести дифференциальную диагностику и прицельную пункцию для уточнения диагноза. Обобщая изложенный материал, можно сделать вывод о высоком диагностическом эффекте пункций под прицельным ультразвуковым контролем, о целесообразности более широкого внедрения в клиническую практику. С учетом того, что большинство опухолей молочных желез (до 80%) являются доброкачественными (не раковыми) и не представляют собой серьезной медицинской проблемы, возможность установления диагноза на амбулаторно-поликлиническом этапе, сокращает время обследования пациента, позволяет выбрать адекватную тактику лечения больного, уменьшает тяжелые психотравматические ситуации. Метод прост, общедоступен, атравматичен или малотравматичен, экономически целесообразен и при наличии современного ультразвукового сканера может широко применяться в практическом здравоохранении.