LIFE QUALITY OF PATIENTS AFTER MICROSURGICAL EXCISION OF HERNIAS OF INTERVERTEBRAL DISKS OF LUMBAR VERTEBRA

Abstract

The application of SE-36 and MiGAN methods for life quality evaluation has proved the possibility of reliable quantity assessment of the condition of patients after excision of hernias of intervertebral disks. Not touching the causes of postdiskectomy syndrome origin, life quality was considerably lower in patients, according to the monitoring data, who had surgery without application of microsurgical techniques, particularly, in female patients. Our experience of microsurgical excision of hernias of lumbar vertebra intervertebral disks enables to conclude that this treatment method is highly efficient and to recommend it for wider application in surgical treatment of the pathology discussed above.

Full Text

Актуальность проблемы лечения грыж межпозвонковых дисков (ГМДД) поясничного отдела позвоночника обусловлена большим количеством пациентов наиболее работоспособного возраста, страдающих от данного заболевания. В среднем до 19 % больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника нуждаются в оперативном лечении. “Золотым стандартом” показаний к дискэктомии считается некупируемый в течение 2-3 месяцев радикулярный синдром и наличие ГМПД по данным магнитно-резонанасной томографии (МРТ). Для удаления ГМПД в течение продолжительного периода традиционно применялись варианты ламинэктомии. В последнее десятилетие в клинической практике широкое применение нашли малоинвазивные методики дискэктомий (микрохирургическая дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, перкутанная эндоскопическая дискэктомия). Применение хирургического микроскопа при дискэктомии дает возможность выполнять вмешательства с минимальным травмированием мягких тканей и без нанесения ущерба костным структурам. Вместе с тем все еще отмечается достаточное число неэффективных операций при данной патологии с развитием постдискэктомического (ПД) синдрома. Понятие ПД синдрома подразумевает состояние больного, у которого, несмотря на проведение одной или нескольких операций, направленных на уменьшение поясничной и или корешковой боли, стойкий болевой синдром сохраняется. Частота возникновения ПД синдрома составляет от 5 % до50% случаев. Критерии оценки результатов лечения пациентов с ПБ остаются спорными для многих исследователей. Используемые функциональные критерии, такие как объем движений, мышечная сила, выраженность болевого синдрома, слабо связаны с состоянием самих больных, их личностной и социальной реабилитацией. В настоящее время при изучении результатов лечения особое значение придается оценке КЖ пациентов. Для этого существуют серии опросников, охватывающих широкий спектр наиболее значимых критериев состояния больных, в том числе и с ПБ. У клиницистов широкое признание завоевал опросник общего здоровья Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36), относящийся к неспецифичным опросникам. Ассоциировано к ПБ наиболее приемлемыми в клинической практике являются опросники Roland-Morris Qestionnaire (RMQ) и Von Korff scale. Использование иностранных опросников в России путем перевода на русский язык невозможно в силу их лингвистических особенностей, различий национального менталитета, а самое главное - для использования опросников необходимо официальное разрешение их авторов. Целью настоящей работы явился сравнительный анализ изучения КЖ больных оперированных по поводу ГМПД поясничного отдела позвоночника. Материал и методы исследования. КЖ изучено у 38 больных (19 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 21 года до 63 лет оперированных методом эндоскопической микродискэктомии (по ДЕСТАНДО) за период с 1999 по 2002 гг. Длительность наблюдения составила не менее 12 месяцев (основная группа). В контрольную группу вошли 119 больных сопоставимого возраста, которым хирургического вмешательства были выполнены по обычной методике. КЖ основной и контрольной групп анализировалось в сравнении с 239 здоровыми лицами г. Воронежа. При осмотре у 36 (94,7%) больных основной группы был выявлен вертебральный болевой и у 25 (65,8%) ортопедический синдром. У всех 38 больных наблюдался болевой радикулярный синдром, расстройства поверхностной болевой чувствительности у 25 (65,8%), снижение сухожильных рефлексов и мышечной силы у 21 (55,3%), симптом Лассега >45º у 21 (55,3%) и <45º у 17 (44,7%). Длительность заболевания составила от 3 суток до 2,5 лет. При спондилографии снижение высоты межпозвонковых дисков (МПД) выявлено у 36 (94,7%) больных, фиксированный локальный сколиоз (симптом “распорки”) - у 12 (31,6%), ретролистез у 4 (10,5%), антелистез - у 2 (5,2%). По результатам МРТ протрузия МПД выявлена у 21 (55,3%) больных, пролапс у 20 (44,7%), среди них у 3 была выявлена секвестрированная ГМПД. К противопоказаниям к операции относили: поясничный стеноз (диаметр спинномозгового канала менее 12 мм), расстояние междужкового промежутка менее 3 мм, глубину операционного действия более 80 мм. Эндоскопическая микродискэктомия на уровне L5-S1 была выполнена 24 (63,2%) больным, L4-L5 - 13 (34,2%), L3-L4 - 1 (2,6%) больному. Хирургическое вмешательство проводили с использованием инструментария KARL STORZ - ENDOSCOPE. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку на стороне ГМПД. Разрез мягких тканей длиной 2,5-3 см. осуществляли в проекции остистого отростка вышележащего от ГМПД позвонка отступя от средней линии на 1,5-2 см. После рассечения фасции и мышц в операционную рану вводили операционный тубус и под контролем эндоскопа (крупноформатная оптика прямого видения 0º) иссекали желтую связку костными кусачками Керрисона. Дуральный мешок и компримированный корешок ретрактором смещали к средней линии и удерживали их в таком положении в течение операции. После рассечения фиброзного кольца производили удаление ГМПД. С помощью эндоскопа с углом зрения 30° осматривали область диск-радикулярного конфликта, подсвязочное и внутридисковое пространство. Операционную рану ушивали послойно наглухо. При отсутствии осложнений на 2-е сутки после операции больному разрешали вставать в корсете и на 5-6 сутки пациента выписывали из стационара. В ходе операций в 13 (24,5%) наблюдениях был выявлен разрыв задней продольной связки и в 40 (75,5%) - расположение ГМПД было подсвязочное. Интраоперационно в 35 (66,0%) наблюдениях отмечено расширение эпидуральных вен, в 17 (32,%) хронический перидурит, в 15 (28,3%) рубцово-спаечный процесс. В процессе удаления ГМПД в 10 (18,9%) наблюдениях был произведен менингорадикулолиз. КЖ в отдаленные сроки наблюдения оценивалось с применением опросника общего здоровья SF-36 и специфичного для пациентов с ПБ опросника МиГАН. Разрешение на право использования опросника SF-36 от 21.05.2001 г. было получено из ТОО «Клинико-фармакологические исследования». Опросник МиГАН разработан на кафедре госпитальной хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Опросник общего здоровья SF-36 позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Полученные сведения от респондентов обработаны в ТОО «Клинико-фармакологические исследования». Количественно оценивали следующие показатели SF-36: 1. ФФ - физическое функционирование; 2. РФФ - ролевое физическое функционирование; 3. Б - боль; 4. ОЗ - общее здоровье; 5. Ж - жизнеспособность; 6. СФ - социальное функционирование; 7. РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; 8. ПЗ - психологическое здоровье. Опросник МиГАН состоит из 5 шкал, позволяющих оценить больным свое состояние, ассоциировано к ПБ. Результаты МиГАН оценивали по следующим показателям: 1. Б - боль; 2. ФА - физическая активность; 3. ПЗ - психологическое здоровье; 4. СФ - социальное функционирование; 5.МК - медикаментозный компонент. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием непараметрического метода Q-критерия Данна, применяемого для сравнения выборок разного объема. Полученные результаты и их обсуждение. В зависимости от выраженности значения шкалы «Боль» опросника SF-36 в катамнезе наблюдения основной и контрольной группы распределились на 4 подгруппы (клинически значимые различия 20 баллов и более): боли нет; боль легкая; боль умеренная; боль выраженная (табл. 1). Таблица 1. Распределение наблюдений в зависимости от выраженности болевого синдрома в катамнезе и метода дискэктомии Группа Боли нет Легкая боль Умеренная боль Выраженная боль основная (n=38) 13 (34,2%) 12 (31,6%) 8 (21,05%) 5 (13,2%) контрольная (n=119) 20 (16,8%) 15 (12,6%) 45 (37,8%) 39 (32,8%) Как видно в катамнезе среди больных основной группы преобладали наблюдения, в которых параметр «Боль» отсутствовал или был отнесен к категории «Боль легкая» (65,8%), а среди больных контрольной группы «Боль умеренная» и «Боль выраженная» (70,6%). Фактически подгруппы «Выраженная боль» можно было бы отнести к категории ПД синдрома. Однако при анализе причин болевого синдрома выявлено, что болевой синдром был связан с наличием ПБ в основной группе у 4 больных (10,5%) и в контрольной группе у 32(26,9%). Объяснением этого служит существование у части больных патологии не связанной с ПБ (ревматоидный артрит, И.Б.С, сахарный диабет, аденома гипофиза и др.). Показатели КЖ оперированных больных в сравнении со здоровыми лицами представлены на рис. 1. Рис. 1. КЖ больных в сопоставлении с контрольной группой и здоровыми лицами (SF-36) Как видно из рисунка, в целом более низкие показатели КЖ получены среди оперированных пациентов по сравнению с группой здоровых лиц. Наиболее отчетливо это прослеживается в контрольной группе наблюдений по характеристике показателей ролевого физического функционирования (РФФ), болевого синдрома (Б), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) и психического здоровья (ПЗ). Показатели социального функционирования (СФ), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) и психического здоровья (ПЗ) основной группы больных приближаются к таковым в группе здоровых лиц. Наряду с тяжестью болевого синдрома наиболее сильное влияние в отрицательную сторону на КЖ больных контрольной группы оказывает состояние ролевого физического функционирования (РФФ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ). Данные значения отличаются в худшую сторону по сравнению со здоровыми лицами соответственно в 2,9 и 2,1 раза. При более детальном анализе определенно худшие показатели КЖ по всем шкалам были получены у лиц женского пола по сравнению с мужским и во всех группах (оперированных и здоровых лиц). Так показатели ролевого физического функционирования (РФФ) основной и контрольной группы в сравнении мужчин и женщин отличаются соответственно в 3,5 и 1,8 раз, а ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) - в 3,6 и 1,6 раза. В группе здоровых лиц исключение составляют лишь показатели шкал физического функционирования (ФФ) и общего здоровья (ОЗ). Изучение КЖ больных ассоциировано к ПБ по результатам МиГАН выявило более детальную разницу в зависимости от половой принадлежности. Рис. 2. КЖ больных в сопоставлении с контрольной группой и здоровыми лицами (МиГАН) Так при сохраняющемся отличии в показателях КЖ по всем показателям шкал МиГАН наиболее положительные результаты прослежены у лиц мужского пола в основной группе больных. У мужчин этой группы все показатели шкал МиГАН максимально приближены к таковым в группе здоровых и значимо в положительную сторону отличались от показателей женщин. В контрольной группе КЖ все параметры уступают основной группе. Выводы. Анализ отдаленных результатов лечения больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника показывает, что использование эндоскопической микродискэктомии позволяет минимизировать интраоперационную травму, снизить частоту возникновения ПД синдрома, значительно сократить пребывание в стационаре, а самое главное повысить КЖ больных. Наш опыт использования эндоскопической микродискэктомии позволяет сделать вывод о высокой эффективности этого метода лечения и рекомендовать его для более широкого применения в хирургическом лечении ГМПД поясничного отдела позвоночника.