POSTMANIPULYaTsIONNYE KROVOTEChENIYa PRI PERKUTANNOY DIAPEVTIKI PANKREONEKROZA

Abstract

Full Text

Перкутанная диапевтика, являясь вариантом малоинвазивного хирургического вмешательства, этапно выполняемого через прокол кожи или мини-доступ под сочетанным соно-флуороскопическим контролем, закономерно сопряжена с осложнениями, характерными для этой категории хирургических вмешательств. Осложнения эти определяются, прежде всего, особенностями визуального контроля над вмешательством, а именно возможностями хирурга, с одной стороны, трансформировать ультразвуковое изображение в привычные зрительные образы, а с другой - трёхмерно реконструировать синтопию патологического очага на основании серии двухмерных ультразвуковых срезов. Указанные сложности и ошибки интерпретации непривычной визуальной информации ведут к осложнениям, возникающим при формировании диапевтического доступа к патологическому очагу. Это, прежде всего, травма крупных сосудистых магистралей и плевральных листков, а также несанкционированное повреждение стенки полых органов. Указанная группа осложнений всецело зависит от квалификации хирурга, класса используемой ультразвуковой аппаратуры и встречается обычно на этапе освоения диапевтических технологий. Другая группа осложнений определяется спецификой собственно диапевтического вмешательства и его последствиями. Дренирование зон панкреатогенной деструкции сопряжено с крупнокалиберным бужированием первичного пункционного канала. При этом если первичная пункция выполнена технически грамотно, бужирование не сопряжено с какими либо серьёзными осложнениями. Если при бужировании пункционного канала возникает кровотечение, то это является следствием не травмы тканей при проведении бужей возрастающего диаметра, а ошибкой при первичной пункции патологического очага. Другое дело, если кровотечение возникает отсрочено по отношению к моменту первичного дренирования зоны панкреатогенной деструкции. В этом случае причиной кровотечения, как правило, является аррозия сосудов в зоне панкреатогенной деструкции. При этом такое кровотечение скорее является не осложнением диапевтической манипуляции, а проявлением естественного течения заболевания на фоне применяющейся диапевтической технологии лечения. Поэтому, аррозивные кровотечения из зон панкреатогенной деструкции корректнее расценивать не как осложнения манипуляции, а как возможную опасность при ее использовании. Учитывая очевидную прямую или опосредованную связь кровотечения при использовании диапевтических технологий с самим фактом выполнения манипуляции, целесообразно оценивать риск развития этих осложнений исходя из количества выполненных крупнокалиберных дренирований зон панкреатогенной деструкции, сопряженных с бужированием пункционного канала. Объектом для такого дренирования служат абсцесс сальниковой сумки и поджелудочной железы, панкреатогенная забрюшинная флегмона, панкреатогенный абсцесс мезоколон. Для исключения негативного воздействия на результаты анализа клинического материала этапа освоения методики и сопряжённых с этим осложнений технического характера, решено было проследить частоту кровотечений, сопряжённых с диапевтическими манипуляциями, в течение 2000-2003 гг. За этот период 110 пациентам были выполнены 343 крупнокалиберных дренирования зон панкреатогенной деструкции. Несмотря на достаточный опыт использования диапевтических технологий, полностью исключить кровотечения технического характера не удалось. В 2 случаях (0,6%) мы наблюдали постманипуляционные кровотечения, которые, однако, не носили профузного характера и не потребовали изменения лечебной тактики с целью его остановки. Эти кровотечения возникли при дренировании абсцессов мезоколон и могли быть обусловлены травмой мелких вен этой зоны при бужировании первичного пункционного канала на фоне симптоматической портальной гипертензии, обусловленной панкреатогенным инфильтратом. Аррозивные кровотечения зарегистрированы у 9 пациентов (8,2%). При этом в 7 случаях они носили рецидивирующий характер и потребовали оперативного лечения. Однако, если при ангиографии в предоперационном периоде, а также во время хирургического вмешательства выявить источник кровотечения не удаётся - некрэктомия и вынужденная тампонада зоны возможного кровотечения не позволяют надёжно предотвратить рецидив кровотечения в послеоперационном периоде, что в свою очередь, требует повторных хирургических вмешательств, направленных на поиск источника кровотечения и его надёжную остановку. Из 7 наблюдений в 6 случаях повторные вмешательства были множественными и 3 пациента погибли в послеоперационном периоде (2,7%). Таким образом, риск наиболее грозного осложнения использования диапевтических технологий в лечении панкреонекроза - первичных и вторичных кровотечений - не высок. Ни опыт, ни скрупулезное выполнение методики перкутанного дренирования, не гарантируют полностью от постманипуляционного кровотечения технического характера, но позволяют предотвратить фатальные кровотечения. Вторичное постнекротическое кровотечение следует расценивать как неблагоприятный прогностический симптом для дальнейшего использования диапевтических технологий, но если это кровотечение не носит профузный фатальный характер, следует попытаться остановить его консервативно, а оперировать пациента после проведения ангиографического исследования.
×

About the authors

O I Okhotnikov

References

  1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А. С. Балалыкин. -М.: ИМА-пресс, 1996. 152 с.
  2. Бериашвили З.А., Тодуа Ф.И., Цивцивадзе Г.Б. Оптимизация лечения при остром некротизирующем панкреатите // Анналы хир.гепатологии. 2002.-Т.7.- №1.- С. 186-187;

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies