SOME INSTRUMENTS FOR QUALITY CONTROL OF BENIGN NEOPLASM SECONDARY PREVENTION AND MANAGEMENT OF ONCOLOGICAL PATIENTS


Cite item

Abstract

The issues of quality control of preventive oncological examinations have been considered. The comparative analysis of oncological indices in the Regions of the Central Federal District has proved the efficiency of the selected policy for quality control of oncology prevention activity.

Full Text

До настоящего времени качество вторичной профилактики злокачественных новообразований остается не до конца решенной проблемой. Выявляемость этой патологии на онкопрофосмотрах не превышает 0,1-0,5% осмотренных, а удельный вес выявленных на осмотрах онкологических больных по отношению к впервые зарегистрированным колеблется от 9% до 11%. Результатом является высокий показатель поздней диагностики рака (22-24%). Качество другого элемента вторичной профилактики злокачественных опухолей - диспансеризации - также оставляет желать лучшего. Анализ протоколов поздней диагностики рака свидетельствует о том, что в 6-8% случаев причина запущенности - несовершенство диспансеризации. На учете в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере находится более 37 000 больных, получивших в то или иное время оперативное, комплексное или комбинированное лечение по поводу злокачественных новообразований, а также подлежащих специальному лечению. Мониторинг этих пациентов осуществляется в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере, в онкологических кабинетах ЛПУ города и ЦРБ. Однако определенная часть пациентов, направленных на консультацию и лечение в специализированное медицинское учреждение, выпадает из поля зрения врачей онкологов. Вышеизложенные обстоятельства диктуют необходимость разработки эффективных инструментов обеспечения и контроля качества профилактической деятельности в онкологии и мониторинга пациентов, направленных на лечение и завершивших его. Концепция непрерывного повышения качества - новое научное направление теории управления, обосновывающее то, что качество создается в ходе производства (оказания медицинской помощи) качественными процессами, инструментами, материалами. Другими словами качество определяется организацией того или иного процесса, технологиями и профессионализмом кадров. В сфере управления качеством онкопрофилактической деятельности нами предложены меры по персонифицированному учету онкологических больных, оптимизации деятельности смотровых кабинетов, повышению информативности цитологических исследований. Ежегодные отчетные данные свидетельствуют о десятках тысяч профилактически осмотренных на предмет выявления фоновых, предраковых заболеваний и онкологической патологии. Недостоверность отчетных данных об онкопрофосмотрах обусловлена тем, что смешиваются два понятия - число осмотров и число осмотренных. Для нас важен полицевой учет осмотренных на предмет выявления онкопатологии, что означает обязательное прохождение смотровых кабинетов, флюорографического исследования, а для женщин еще цитологического. Установлено, что со стороны заведующих поликлиник не обеспечен надлежащий контроль за потоком пациентов в смотровые кабинеты. Анализ актов кураторов показывает, что существенные недочеты имеются при осмотре слизистой полости рта при стоматологических манипуляциях, прямой кишки при гинекологических обследованиях. В ряде случаев не проводится повторный забор материала при неинформативных заключениях цитологов. Приглашения лиц неорганизованного населения на онкопрофосмотры не упорядочены. Осмотры в основном производятся по обращаемости. Профилактические осмотры работающих в г. Воронеже охватывают не весь организованный контингент из-за появления значительного числа организаций негосударственного типа собственности, в которых работодатели не несут никакой ответственности за здоровье сотрудников. Прогнозируется дальнейший рост числа злокачественных новообразований в Воронежской области (рис.1). Рис. 1 Заболеваемость злокачественными новообразованиями в процентах на 100 000 населения в Воронежской области С целью обеспечения надлежащего качества онкопрофосмотров и достоверности отчетных данных проведены семинары с врачами-онкологами, заведующими поликлиник. В результате в 2002г. по сравнению с предыдущим периодом на 20% уменьшилось число профилактически осмотренных лиц, то есть, наконец, даны истинные сведения об онкопрофилактических осмотрах. Начат переход к персонифицированному учету, что в ближайшие годы несомненно даст рост контингента больных со злокачественными новообразованиями, выявленных при профилактических осмотрах. Особое внимание было уделено вопросам управления деятельностью смотровых кабинетов. Нами разработан и внедрен в поликлиническую практику метод контроля за потоком пациентов в смотровые кабинеты. Еженедельно определяется соотношение между числом больных, посетивших смотровые кабинеты, количеством первичных больных по следующей формуле: где К- коэффициент вышеопределенного соотношения в процентах, В - число первичных больных, А - число пациентов, посетивших смотровые кабинеты. Зная этот коэффициент, руководитель поликлиники принимает надлежащие меры для упорядочения деятельности регистратуры и врачей амбулаторного приема. Для повышения качества работы среднего медицинского персонала в смотровых кабинетах, на ФАПах нами разработано и направлено в ЛПУ информационное письмо, регламентирующее функции средних медицинских работников. Отличительной особенностью предложенной методики профилактического осмотра является определенное сужение функций среднего медицинского персонала (дифференцировка только наличия патологии в каком-либо органе, но не диагностирование заболевания). При этом значительно расширены координирующая и распределительные функции. Четко регламентируются вопросы направления больных с обнаруженной патологией к специалистам разного профиля. Результатом внедрения данной методики стало повышение количества больных с предраковыми, фоновыми и злокачественными новообразованиями, выявленных в смотровых кабинетах. Особое внимание обращено на качество цитологических исследований. Выявляемость рака шейки матки при цитологических исследованиях до 2002г. составляла тысячные процента. Проведенный системный анализ причин низкого качества цитологических исследований позволил определить основные дефекты профилактических осмотров женского населения:  методически неверный забор материала для морфологического исследования из-за отсутствия необходимого инструментария;  низкая информативность заключений врачей-цитологов;  отсутствие методики повторного забора материала при неинформативности мазков. Оказалось, что в 2001г. в 65-76% мазков, направляемых на цитологическое исследование, отсутствует цилиндрический эпителий. Это означает взятие материала не из цервикального канала. В этой ситуации врачи-цитологи прибегали к трафаретному заключению - «без особенностей». Десятки тысяч мазков оценивались попусту и для цитологов и для больных. Ни о каком повторном взятии материала для цитологических исследований не могло быть и речи. Так как составляющими качества являются технология и кадры, были предложены и реализованы меры по обучению гинекологов, цитологов, акушерок смотровых кабинетов, а также по поэтапному оснащению ЛПУ цервикс-щеточками. В 2002г. информативность цитологических исследований составила 51%, а выявляемость рака 0,03%. Предложены алгоритмы тактики акушерки смотрового кабинета (рис. 2) и гинеколога при получении данных цитологического исследования (рис.3). С целью повышения качества мониторинга онкологических больных разработаны и детализированы основные направления деятельности районного онколога (методические рекомендации, информационные письма). Прежде всего речь идет об отказах пациентов от обследования и лечения. Разработан и предложен алгоритм работы с этой категорией больных (рис. 4). Обращено внимание онкологов на основные причины отказов, направленность врачебных бесед на разъяснение необратимости развития опухолевого процесса, их повторность с привлечением нескольких квалифицированных специалистов. Определены цели повторных обследований не получивших лечение больных:  объективно оценить степень прогрессирование процесса;  попытаться при соответствующих показаниях убедить больного в необходимости лечения;  оценить адекватность проведенной терапии сопутствующих заболеваний, из-за которых пациенту отказано в лечении. Еще более неудовлетворительная ситуация была в ЛПУ с курацией больных IV клинической группы. Эти больные делятся на две группы:  взятые на учет изначально с IV стадией заболевания;  переведенные в IV клиническую группу в связи с генерализацией процесса уже после проведенного специального лечения. Курацию этих пациентов осуществляют участковые врачи (симптоматическое лечение, аналгезирующая терапия) под контролем онколога. Рис. 2. Алгоритмы тактики акушерки смотрового кабинета при получении результатов цитологического исследования Рис. 3. Тактика гинеколога при получении результатов цитологического исследования Рис. 4 алгоритм бесед с онкологическими больными при отказах от обследования и лечения Однако в каждом ЛПУ на учете в IV клинической группе были больные, не получавшие лечение, с продолжительностью жизни после постановки диагноза злокачественного новообразования 2-6 лет. Это означает, что либо была изначально допущена ошибка диагностики, либо медленно протекает заболевание. С учетом того, что многие из этих больных имеют I группу инвалидности, получают наркотики, определены методы контроля Клинико-экспертной комиссии за объективизацией оценки течения процесса и возможных ошибок диагностики. Особенно это относится к случаям, где диагноз рака не был морфологически верифицирован. Основные качественные показатели онкослужбы Воронежской области по сравнению с другими областями Центрального федерального округа свидетельствуют о том, что предложенные инструменты контроля качества достаточно эффективны. Таблица. Основные качественные показатели онкослужбы по Центральному федеральному округу Области Морфоло-гическая верификация Удельный вес I-II стадий (%) Удельный вес IV стадии (%) I-II ст. из выявл. при осмотрах (%) Смертность на 100 000 нас. Белгородская 75,4 46,8 20,0 73,8 191,00 Брянская 85,7 41,2 21,0 65,9 203,12 Владимирская 76,7 35,2 21,0 70,7 232,30 Воронежская 83,7 53,7 22,8 89,8 181,28 Ивановсая 80,6 40,1 23,8 2,0 224,68 Тульская 79,2 32,6 31,5 55,0 259,99 Тверская 77,4 32,7 28,3 47,9 229,27 Калужская 76,3 37,7 28,3 67,1 222,49 Костромская 76,4 42,6 27,5 100,0 203,79 Липецкая 77,9 47,0 22,1 63,5 188,60 Московская 76,2 39,7 24,6 15,1 256,99 Орловская 74,9 38,9 28,6 66,4 220,04 Рязанская 80,5 34,4 26,8 59,9 239,20 Смоленская 84,4 40,1 24,3 26,9 210,13 Тамбовская 79,5 35,4 34,3 52,4 232,25 Яровлавская 83,8 46,4 31,5 52,3 239,04 Курская 84,0 37,4 18,3 53,0 205,90 Выводы: 1. Смертность больных со злокачественными новообразованиями в Воронежской области по сравнению с другими областями Центрального федерального округа самая низкая (181,28 на 100 000 нас.). 2. По показателю морфологического подтверждения диагноза наша область незначительно уступает Брянской (Воронеж - 83,7%, Брянск - 85,7%). 3. Удельный вес больных с начальными стадиями рака среди впервые зарегистрированных онкологических больных значительно выше, чем во всех других областях (53,7%). 4. Показатель поздней диагностики незначительно выше, чем в 6 областях округа и ниже, чем в 10 (Воронеж - 22,8%). 5. Удельный вес онкологических больных с I-II стадиями процесса среди выявленных при профилактических осмотрах в Воронежской области значительно выше, чем в других областях Центрального федерального округа. 6. Предложенные инструменты управления качеством мониторинга онкологических больных и профилактической деятельности достаточно эффективны.
×

About the authors

B B Kravets

N.N. Burdenko VSMA

N I Klimova

N.N. Burdenko VSMA

A I Kozlov

N.N. Burdenko VSMA

N I Chevardov

N.N. Burdenko VSMA

N F Kozlova

N.N. Burdenko VSMA

References

  1. Кравец Б.Б. Территориально - временной анализ уровней и динамики заболеваемости раком молочной железы / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Высокие технологии в технике, медицине, образовании: межвуз. сб.науч. тр.- Воронеж: ВГТУ,1996. - Ч.2. - С.76-80.
  2. Ошибки в диагностике некоторых злокачественных новообразований: методические указания/Б.Б. Кравец, Ю.Н. Потапов, А.А. Михайлов, Е.Ю. Устинова, Е.Д. Панов, О.М.Гантюк, Г.В.Перерва. - Воронеж: ООО Гамма, 1998. -92с.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies