EFFICIENCY ASSESSMENT OF METHOD APPLICATION OF COMBINED POSTOPERATIVE PERITONEAL CAVITY SANATION IN COMPLEX TREATMENT OF GENERAL PERITONITIS

Abstract

Inclusion of combined postoperative peritoneal cavity sanation into the complex treatment program for general peritonitis increases peritoneal sanation efficiency in postoperative period and thus enables to arrest timely the syndrome of endogenous intoxication, to reduce the number of postoperative complications and to eliminate enteroparesis in the shortest possible time. Inclusion of combined postoperative peritoneal sanation method in the treatment of the main group led to the reduction of mortality rate from 25% down to 17.8%. The data obtained allows that combined postoperative peritoneal sanation method is recommended for inclusion into the complex treatment program for acute peritonitis general forms.

Full Text

Актуальность. Распространённый перитонит остаётся одним из наиболее грозных осложнений абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими цифрами летальности и по данным разных авторов составляет от 18 до 40%. Все это требует поиска новых путей повышения эффективности лечебных мероприятий, которые позволят снизить показатель летальности при распространённых формах перитонита. Целью нашего исследования явилось повышение эффективности санации брюшной полости в послеоперационном периоде при распространённых формах перитонита путём разработки нового метода комбинированной постоперационной санации (КПОС), заключающейся в ирригации брюшной полости (БП) микродисперсными потоками антисептического раствора и последующим барботажем газом медицинского назначения с помощью специально разработанного устройства. Материал и методы исследования. Проведено два раздела исследований: экспериментальный и клинический. Экспериментальный раздел включил в себя три блока исследований. Первый блок исследований был выполнен на трупном материале. Материалом для исследования послужили 24 трупа (сроки после смерти были не более 20 часов). Трупы были обоих полов, ростом от 155- 188 см, с различной конституцией, что учитывалось при проведении исследований. Были изучены различные способы дренирования БП, способы подачи антисептических растворов в БП, пути распространения и места наиболее вероятной задержки экссудата в зависимости от источника перитонита, отработана методика КПОС БП. Второй блок экспериментальных исследований выполнен на 24 беспородных собаках массой 9-20 килограмм. В данном блоке изучалось влияние КПОС БП на выраженность интоксикационного синдрома, изменение водно-электролитного баланса, на изменение белка плазмы крови, на систему РАСК у здоровых животных. Для проведения послеоперационной санации БП использовали 0,9% раствор NaCI с температурой 370 С. 1-ю контрольную группу составили интактные животные. 2-ю опытную животные, которым проводилось промывание БП по типу перитонеального лаважа во фракционном режиме. 3-ю группу опытную составили собаки, которым проводили КПОС БП. При проведении второго блока исследований получены следующие результаты. Во 2-й группе через 24 часа после начала эксперимента активность лейкоцитов возросла на 21,45%, через 72 часа на 14,08%; молекул средней массы на 18,86% и на 8,57%; мочевины на 11,5% и на 7,2%. В 3-й группе в соответствующие часы количество лейкоцитов возросло на 27,81% и на 20,36%; молекул средней массы на 23,43% и на 13,14%; мочевины на 21,5% и на 13,5%. К концу эксперимента проявления интоксикационного синдрома ослабевали и показатели стабилизировались. Уровень общего белка плазмы крови во 2-й группе снизился через 24 часа на 3,3% и через 72 часа на 9,7%, а в 3-й группе в соответствующие часы на 1,3% и на 9,7%. Содержание калия плазмы крови уменьшилось во 2-й группе через 24 часа на 7,4% и через 72часа на 15,85%, а в 3-й группе соответственно на 4,19% и на 9,3%. Наиболее выраженные потери общего белка и калия плазмы во 2-й группе обусловлены более длительной экспозицией раствора в БП. При исследовании свёртывающей системы отмечаются сдвиги в сторону гипокоагуляции в обеих группах. Так во 2-й группе протромбиновый индекс (ПТИ) снизился через 72 часа на 12,5%, гематокрит на 12,7%, а 3-й группе соответственно ПТИ на 3,9%, гематокрит на 2,88%. Таким образом как показали проведённые исследования метод КПОС БП существенных изменений показателей внутренней среды организма не вызывает. Третий блок экспериментальных исследований посвящён изучению влияния КПОС БП на течение острого экспериментального перитонита (ОЭП). Эксперимент выполнен на 161 белой лабораторной крысе массой 200-290 грамм. В данном блоке экспериментальных исследований выделено три группы животных. 1-ю контрольную группу составили животные с нелеченым ОЭП. 2-ю опытную группу составили животные, которым в послеоперационном периоде проводилось промывание БП по типу перитонеального лаважа во фракционном режиме. В 3-ю опытную группу вошли крысы, которым проводились сеансы КПОС БП. В качестве раствора, используемого для послеоперационной санации БП, во 2-й и 3-й группах был выбран 0,02% водный раствор хлоргексидина. Полученные результаты и их обсуждение. В эксперименте на крысах были получены следующие результаты. В 1-й группе имелась тенденция к повышению лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) к 16 часам на 23% и к 24 часам наблюдения на 43%, а к 48 часам данный показатель снизился на 10%. Во 2-й и 3-й опытных группах ЛИИ увеличился соответственно к 16 часам на 39,6% и 43,4%, к 24 часам на 41,4% и 37,4%, к 48 часам на 46% и 27,2%. Снижение активности ЛИИ в контрольной группе к 48 часам свидетельствует об истощении нейтрофильного ростка крови. Динамика повышения малонового диальдегида (МДА) в стенке тонкой кишки соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах была следующей: к 16 часам на 3,55%, 8% и 53,2%, к 24 часам на 92,2%, 66% и 71,13%, к 48 часам на 65,56%, 51,7% и 57,92%. Повышение МДА в 1-й группе к 24 часам наблюдения свидетельствует об истощении антиоксидантной системы на фоне прогрессирования перитонита. Активность каталазы (АК) в стенке тонкой кишки в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно возросла к 16 часам на 93,8%, 37,49% и 78,67%, к 24 часам на 127,43%, 60,29% и 230%, к 48 часам на 27,56%, 12,15% и 218,38%. В 3-й опытной группе отмечено повышение интенсивности перекисного окисления липидов и в то же время параллельное усиление антиоксидантной защиты, что свидетельствует о купировании перитонита. Таким образом летальность в первые сутки при нелеченом ОЭП составила 45,45%, а во вторые 83,36%. Во 2-й и 3-й группах летальность соответственно составила в первые сутки 27,78% и 16,67%, а во вторые сутки 66,67% и 25%. Проведён анализ лечения 43 больных с распространённым перитонитом в возрасте от 15 до 83 лет. Нами выделено было две группы больных - основная и контрольная. В основной группе в комплекс лечебных мероприятий была включена КПОС БП, а в контрольной группе лечение проводилось традиционными методиками. Средний возраст больных в основной группе составил 48,2 года, в контрольной 49,8 лет. Количество больных с деструктивными заболеваниями органов брюшной полости в основной группе составило 73,9%, в контрольной 75%; с послеоперационным перитонитом 17,4% и 15% соответственно; с травмой органов брюшной полости - 8,7% и 10%. Согласно Мангеймскому перитонеальному индексу I степень тяжести перитонита в основной группе наблюдалась у 13%, в контрольной у 25%; II степень тяжести соответственно у 78,3% и 50%; III степень тяжести у 8,7% основной и у 25% контрольной. По системе SAPS тяжесть больных в первые сутки составила в основной группе 5,87±2,4 балла, контрольной - 5,65±2,34 балла. При анализе бактериологических посевов было отмечено, что как в основной так и в контрольной группах преобладали кишечная палочка и энтеробактерии; соответственно в основной - 73,8%, в контрольной - 70%. Сеансы КПОС БП проводили 3-4 раза в сутки. Показанием для прекращения КПОС служило появление активной перистальтики, уменьшение эндогенной интоксикации и прозрачное отделяемое по дренажам из брюшной полости. Оценку эффективности КПОС осуществляли с помощью клинических, лабораторных, инструментальных и бактериологических методов исследований. При комплексной оценке в системе SAPS на 3-и сутки было отмечено снижение тяжести больных в основной группе на 51,1%, в контрольной на 24,8%. В основной группе к 8-ым суткам от момента поступления уровень мочевины снизился на 37,9%, креатинина - на 3,7%, лейкоцитов - на 36,7%, МСМ - на 50,8%, билирубина - на 53,4%, АлАТ - на 29,7%, АсАТ - на 29,6%. В контрольной группе к указанному сроку отмечалось снижение мочевины на 15,2%, креатинина - на 2,5%, лейкоцитов - на 10,5%, МСМ - на 19,1%, билирубина - на 37,7%, АлАТ - на 35,3%, АсАТ - на 24,4% по сравнению с данными, полученными при поступлении больных в первые сутки. Ликвидация пареза кишечника и появление активных перистальтических волн в основной группе наступало в 1,25 раза раньше по сравнению с контрольной группой. Количество повторных санационных лапаротомий, предпринимаемых по поводу прогрессирования перитонита, в основной группе по сравнению с контрольной сократилось на 63%. Продолжительность стационарного лечения больных основной группы сократилась на 30,2% по отношению к контрольной группе. В основной группе уменьшилось также пребывание больных в отделении реанимации на 28,8% по сравнению с результатами, которые были получены в контрольной группе. Среднее количество послеоперационных осложнений в основной группе снизилось на 39% по сравнению с теми же результатами, полученными в контрольной группе. Выводы. Включение в комплексную программу лечебных мероприятий распространенного перитонита КПОС БП, повышает эффективность санации БП в послеоперационном периоде и тем самым позволяет в ранние сроки купировать синдром эндогенной интоксикации, уменьшить количество послеоперационных осложнений, в ранние сроки ликвидировать парез кишечника. Включение метода КПОС БП в лечение основной группы позволило сократить показатель летальности с 25% до 17,8%. Полученные данные позволяют рекомендовать метод КПОС для включения его в комплексную программу лечения распространённых форм острого перитонита.