SPOSOB OPERATsII PARTsIAL'NOGO ILEOShUNTIROVANIYa V EKSPERIMENTE

Abstract

Full Text

Нарушения липидного обмена - дислипопротеинемия - являются важным звеном патогенеза атеросклероза. Поэтому при лечении ишемической болезни сердца и облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза в первую очередь уделяют внимание коррекция липидного обмена. С этой целью пациентам назначается дието- и фармакотерапия. Наиболее эффективной липидокорригирующей группой препаратов являются блокаторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы. С помощью препаратов этой группы можно быстро достичь нормали-зации липидного обмена. Однако в ряде случае даже эта группа препаратов не обеспечивает снижение общего холестерина и ЛПНП до нормальных значений, либо от препаратов приходится отказаться в результате побочных действий [2]. При неэффективности дието- и фармакотерапии необходимо проведение хирургической коррекции дислипопротеинемии - операции парциального шунтирования (ПИШ), впервые выполненной Г. Бухвальдом в 1963 году. В ряде экспериментальных исследований было доказано, что основное количество холестерина всасывается именно в терминальном отделе подвздошной кишки [4]. При операции ПИШ производят выключение из процессов пищеварения дистальных двух метров подвздошной кишки, что приводит к снижению всасывание холестерина в кишечнике на 85% и блокаде энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Не получая нужного количества экзогенного холестерина, организм начинает расходовать запасы эндогенного холестерина из печени, а затем происходит его мобилизация из тканевых депо, в том числе и из атеросклеротических бляшек. Одновременно по принципу обратной связи увеличивается синтез холестерина в печени и экскреция его с желчными кислотами. Таким образом, эффект от операции проявляется через три механизма: 1. снижение всасывания холестерина и желчных кислот в тонком кишечнике; 2. увеличение синтеза желчных кислот и холестерина в печени; 3. ускорение экскреции желчных кислот и холестерина из кишечника. Техника операции ПИШ следующая. Вмешательство выполняется из параректального доступа справа. Измеряется длина тонкого кишечника. На расстоянии 1/3 длины (около 2 метров) от трейцевой связки тонкий кишечник пересекается. В выключаемой части подвздошной кишки проксимальный ее конец погружается в кисетный шов и фиксируется к брюшине медиальнее слепой кишки (рис.1) Рис.1. Схема операции парциального илеошунтирования. Этап формирования выключенной культи. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливалась наложением анастомоза между культей приводящей части тонкой кишки и слепой кишкой (рис.2). Рис. 2. Схема операции парциального илеошунтирования. Этап формирования еюноцекоанастомоза. Одним из осложнений после операции ПИШ является диарея вследст-вие усиленного раздражения толстой кишки желчными кисло-тами. Это являлось самым неприятным последствием операции ПИШ. По этой причине операция была модифицирована В.С. Савельевым. Он предложил накладывать анастомоз с терминальным отделом подвздошной кишки (рис. 3). Рис. 3. Операция парциального илеошунтирования в модификации В.С. Савельева (операция Бухвальда - Савельева). Преимуществом операции ПИШ в модификация В.С. Савельева является функционирующая баугиниевая заслонка, которая создает физиологические усло-вия для предотвращения диареи в послеопераци-онном периоде. В то же время В.С. Савельев с соавт. доказали, что сохранение до 10 см терминального отдела подвздошной кишки не влияет на холестериноснижающий эффект операции ПИШ [3]. Нами проводилась моделирование операции парциального илеошунтирования в экспериментальном исследовании на беспородных собаках. У первых 2 собак мы выполнили операцию парциального илеошунтирования в модификации Бухвальда-Савельева. У первой собаки при плановой ревизии органов брюшной полости через 30 дней мы обнаружили инвагинацию выключенной петли в анастомоз, что явилось для нас случайной находкой. У второй собаки через 8 дней появилась клиника частичной непроходимости. Собака была взята в операционную. При ревизии кишечника было обнаружено сужение в месте наложенного анастомоза. Произведена резекция выключенной петли и наложен новый анастомоз по типу «конец в конец». В дальнейшем эксперименте производилась резекция выключаемой петли тонкого кишечника. Техника операции была следующая. Производилась средне-нижняя лапаротомия. Измерялась длина тонкого кишечника. В среднем она составляла 2,5-3 метра. На расстоянии 1/3 его длины от баугиниевой заслонки тонкий кишечник пересекался. Затем на расстоянии 2-3 см от баугиниевой заслонки кишечник пересекался повторно. Шунтируемый участок кишки резецировался. Накладывался анастомоз по типу «конец в конец» (рис. 4). Анастомоз формировался однорядным серозно-подслизистым швом нитью «Полисорб 4-0». После этого ушивалось «окно» в брюшине. Рис. 4. Операция парциального илеошунтирования в эксперименте: наложение еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец». Необходимо подчеркнуть, что при выполнении операции ПИШ у пациентов шунтируемый участок тонкой кишки оставлялся с той целью, чтобы его можно было «включить» в случае развития у пациента некупируемой диареи. Данное осложнение встречалось не часто. Операция ПИШ с наложением еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец» была выполнена на 20 собаках. У 8 собак в послеоперационном периоде наблюдалось учащение стула до 5-7 раз в день, которое самостоятельно купировалось в течение 2-3 недель. Ряд авторов указывают на возможность развития в послеоперационном периоде такого осложнения как «байпас-энтерит». Это осложнение обусловлено развитием в шунтируемом отрезке тонкой кишки неклостридиальной анаэробной микрофлоры [1, 5]. Таким образом, разработанная модификация операции ПИШ с резецированием выключенной петли тонкого кишечника позволяет избежать еще одного осложнения. Операция ПИШ в модификации Бухвальда-Савельева с резецированием шунтируемой петли может быть рекомендована как наиболее безопасная модификация для дальнейших экспериментальных исследований.