BIVALVE AORTIC VALVE AS RISK FACTOR FOR ISCHEMIC STROKE: EFFECTIVE REHABILITATION METHODS

Full Text

Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по-прежнему является одной из ведущих причин смертности и инвалидности. ИИ у молодых пациентов всегда требует исключения кардиоэмболического генеза заболевания [1, 2, 4, 6, 7, 9, 11, 12]. Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) или двустворчатая аортопатия является наиболее распространенным врожденным пороком сердца (ВПС). Он может быть клинически бессимптомным и часто выявляется как случайная находка у относительно здоровых пациентов. Однако он может проявляться уже с рождения, требуя в ряде случаев неонатального вмешательства. В более зрелом возрасте может привести к развитию аортального стеноза, аортальной недостаточности и эндокардиту, а также быть связан с аневризмой и расслоением аорты [2, 3, 6, 7, 8, 9]. Учитывая его распространенность и серьезные осложнения, принято считать, что ДАК является причиной большего количества летальных исходов и заболеваемости, чем совокупные эффекты всех других ВПС. Этиология, патогенез формирования ДАК до сих пор находится в стадии изучения, и многие вопросы остаются нерешенными [3, 5, 9, 10, 12]. ДАК является наиболее частым ВПС ˗ около 13 случаев на 1000 живорожденных. Однако точная распространенность ДАК неясна, поскольку часто диагностируется в различных клинических ситуациях у пациентов разных возрастных групп [9, 11, 13]. Кардиоэмболические инсульты возникают, когда тромбы мигрируют из сердца и блокируют более дистальные мозговые артерии, вызывая прекращение перфузии тканей головного мозга (ГМ). ИИ кардиоэмболического подтипа, как правило, является наиболее тяжелым подтипом ИИ [4, 7, 9, 10, 12]. Эмболы, возникающие из-за нарушения кровотока в левых камерах сердца, обычно имеют большие размеры и могут вызывать окклюзию крупных сосудов: средней мозговой артерии (СМА) и базилярной артерии, когда развиваются тяжелые инсульты с более высокими показателями заболеваемости и смертности. Эмболы могут возникать из-за различных механизмов, включая застой крови в аномальной, структурно увеличенной левой сердечной камере ˗ такой, как левая аневризма желудочка с последующим образованием тромба, отслоением материала от структурно аномальных кальцифицирующих дегенеративных клапанов или переход эмбола из венозного в артериальное кровообращение (парадоксальная эмболия) из-за наличия шунта крови справа налево, такого как как открытое овальное окно (ООО) [4, 9, 10, 11]. Текущим методом выбора для диагностики ВПС является эхокардиография. При неэффективности трансторакального доступа используется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ), которая в большинстве случаев позволяет поставить точный диагноз [1, 5, 7, 9, 10, 12]. Полученные результаты и их обсуждение. Приводим собственное клиническое наблюдение. Пациентка Т., 47 лет, доставлена в приемное отделение БУЗ ВО «Лискинской РБ» с жалобами на онемение в правых конечностях, головокружение. Проведено РКТ ГМ: патологии не выявлено. Предложена госпитализация, от которой больная оказалась. Вечером этого же дня внезапно нарушилась речь, появились слабость и онемение в правых конечностях, «перекосило» лицо. Проведено повторное РКТ ГМ, затем учитывая наличие симптоматики принято решение о проведении тромболитической терапии (ТЛТ) препаратом Ревелизе. После проведения ТЛТ состояние больной с положительной динамикой, однако состояние отягощается наличием гинекологической патологии. Анамнез жизни: в течении последнего времени пациентка отмечает низкий уровень гемоглобина, последний показатель ˗ 86 г/л. ФГС: хронический гастродуоденит, обострение. Неврологический статус: сознание ясное. В месте, времени, своей личности ориентирована правильно. Поведение адекватное. Критика сохранена. Эмоционально стабильна. Память сохранена. Внимание устойчиво. Мышление без патологических изменений. Имеют место фатические нарушения. Менингеальных знаков нет. Обоняние не нарушено. Нарушений со стороны зрительного нерва не выявлено. Зрачки D=S. РЗС (+). Глазные щели D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Диплопии нет. Нистагма нет. Лицо с легкой ассиметрией за счет D. Язык по средней линии. Глотание не нарушено (согласно тесту на глотание). Симптомов орального автоматизма не выявлено. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Снижение мышечной силы в правых конечностях до 3-х баллов. Сухожильные рефлексы средней живости D>S. Патологические стопные и кистевые рефлексы отсутствуют. Чувствительные нарушения не выявлены. Координаторные пробы выполняет с промахиванием справа. В позе Ромберга не стоит. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: Гемоглобин - 101 г/л, эритроциты - 3,6*1012, лейкоциты 7,1*109, тромбоциты - 159, СОЭ - 6. Заключение: Снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов. От 30.06.22: гемоглобин - 114 г/л, эритроциты - 3,2*1012, лейкоциты ˗ 7,4*109, тромбоциты - 159, СОЭ - 6. Заключение: Снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов. Общий анализ мочи в норме. Биохимический анализ крови: холестерин - 6,6 ммоль/л. Заключение: повышение уровня холестерина. Коагулограмма ˗ без патологии. МРТ ГМ от 21.06.22: МР признаки лакунарного ИИ в левой теменной доле. Инструментальные исследования: Суточное мониторирование ЭКГ: средняя ЧСС - 83 в мин. Синусовый ритм. Толерантность к нагрузке «высокая». Значимых изменений интервала QT за сутки не зарегистрировано. АВ блокада не обнаружена. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий: УЗ признаков патологии со стороны экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий на момент исследования не выявлено. Умеренная непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий во II сегменте вертеброгенного генеза. Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Эхокардиография: ВПС: двустворчатый аортальный клапан. Недостаточность аортального клапана II степени. Диастолическая дисфункция левого желудочка I тип. Полости сердца не расширены. Гипертрофии миокарда не выявлено. Умеренное уплотнение стенок аорты. Общая сократительная способность миокарда ЛЖ сохранена. ФВ 70%. УЗИ органов малого таза: признаки аденомиоза. Консультация гинеколога: Аденомиоз. Метроррагия. Анемия I степени. Консультация кардиолога: ВПС: двустворчатый аортальный клапан. Гипертоническая болезнь III, риск ССО 4, контролируемая. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ХСН 0. Консультация психиатра: Астено-невротический синдром с легкими тревожными проявлениями. На основании данных анамнеза, неврологического статуса, данных дополнительных методов исследования у больной диагноз: ЦВБ: ИИ в левой СМА от 17.06.22, кардиоэмболический подтип, ранний восстановительный период, умеренный правосторонний гемипарез, гемигипестезия слева, моторная афазия с регрессом. Состояние после ТЛТ от 17.06.22 препаратом Ревелизе. Астено-невротический синдром с легкими тревожными проявлениями. ХИБС. Диффузный атеросклеротический кардиосклероз. ВПС: двустворчатый аортальный клапан. Атеросклероз коронарных сосудов. ХСН IIА. Реабилитационный потенциал: ШРМ - 4 балла, по шкале Ашфорт 0 баллов; шкала NIHSS - 5 баллов (средней степени тяжести); индекс мобильности Ривермид - 9 баллов; шкала равновесия Берга - 27 баллов; индекс активности Бартела - 70 баллов, тест для руки Френчай - 5 баллов. Больной проведено следующее лечение: ТЛТ препаратом ревелизе, цитофлавин, маннитол, реамберин, глицин, периндоприл, индапамид, дицинон, реополиглюкин. Учитывая ДАК, больной был рекомендован варфарин на постоянный прием для вторичной профилактики ИИ. Учитывая анемию и метроррагию, у нашей пациентки было принято решение начать прием варфарина после оперативного лечения у гинеколога. Реабилитационные мероприятия выполнены в следующем объеме: механотерапия с БОС, пассивная суставная гимнастика, эрготерапия, тредмил, арт-терапия с психологом, массаж шейно-воротниковой области. Ниже приведены данные о восстановлении пациентки на фоне своевременно проведенной ТЛТ, а также показана эффективность восстановления на фоне индивидуально подобранного реабилитационного комплекса (табл. 1) Таблица - Показатели эффективность лечения и реабилитации пациентка Т., 47 лет Шкалы До лечения После лечения После реабилитации NIHSS 11 4 2 Рэнкина 4 4 3 Индекс мобильности 7 9 10 На фоне проведенного лечения и реабилитационных мероприятий отмечается положительная динамика в виде полного регресса афатических нарушений, нарос увеличение объема движений в правых конечностях до 4-х баллов. Пациентка самостоятельно обслуживает себя в пределах палаты и отделения. По данным литературы, наиболее частым источником эмболии является фибрилляция предсердий (ФП) [4, 7, 9, 12, 13, 14]. Другими потенциальными источниками эмболии является патология митрального и аортального клапанов, образование тромбов в левых камерах сердца, ООО и патология межпредсердной перегородки. Во всех выше перечисленных случаях для вторичной профилактики развития ИИ показано использование антикоагулянтов [9, 13, 14]. В случае нашей пациентки о двустворчатом аортальном клапане она узнала, когда у нее развился ИИ, следовательно, ДАК у нее протекал бессимптомно, что также было описано в источниках литературы [9, 13, 14]. С целью вторичной профилактики ей был рекомендован варфарин, но учитывая имеющуюся у нее гинекологическую патологию, прием варфарина отложен до решения данной проблемы. Также в ее случае была доказана эффективность ТЛТ и своевременного индивидуально подобранного раннего начала проведения реабилитационных мероприятий. Выводы. Независимо от генеза ИИ каждому пациенту, особенно молодого возраста, необходимо проводить комплексное обследование для выявления и обнаружения коморбидной кардиологической патологии, а также проводить оценку риска развития повторных ОНМК. Важно назначить адекватную медикаментозную терапию в каждом клиническом случае с учетом индивидуальных особенностей пациента, а при наличии показаний к оперативному лечению ˗ провести хирургическую коррекцию ВПС строго по показаниям. Необходимо проводить дальнейшие исследования по улучшению взаимодействия врачей разных специальностей при создании МДБ, а также дополнять наши знания о ДАК.

About the authors

A. A Zhemchuzhnikova

District hospital of the city of Liski

References