THE ROLE OF PREVENTIVE INTERVENTIONS IN THE INCIDENCE OF VIRAL HEPATITIS "A" IN THE VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. Эпидемический процесс вирусного гепатита А на большинстве территорий России демонстрирует снижение интенсивности, с осенне-зимней сезонностью, преимущественными водным и контактно-бытовым путями передачи инфекции. При рейтинговом анализе экономического ущерба от инфекционных заболеваний наиболее значимое снижение за десятилетие достигнуто по вирусному гепатиту А [1, 2]. Меры по снижению антропогенного и техногенного воздействия на источники водоснабжения привели к снижению доли не отвечавших санитарно-эпидемиологическим требованиям из-за отсутствия зон санитарной охраны. На территориях субъектов РФ внедряются региональные программы повышения качества водоснабжения в рамках федерального проекта «Чистая вода». При этом за период 2011-2020 гг. доля проб воды централизованного водоснабжения, не соответствующих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, снизилась незначительно: с 5,40% до 3,86%. Качество воды нецентрализованного водоснабжения за этот же период улучшилось по микробиологическим показателям [2]. Риски распространения кишечных инфекций повышаются при микробном и вирусном загрязнении воды. В исследовании Залесских А.А. с соавт. установлены предвестники осложнения эпидситуации по вирусному гепатиту А: повышение частоты выявления анти-ВГА выше порогового значения в индикаторных возрастных группах детей, а также рост выявления РНК возбудителя в сточных водах до очистки [4]. При наводнениях на территориях, ранее неблагополучных по заболеваемости ОКИ и состоянию водоснабжения, не соответствующего гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, доказана эффективность как санитарно-гигиенических мер, так и специфической вакцинопрофилактики - иммунизации против гепатита А [8]. Календарь профпрививок по эпидемическим показаниям России включает вакцинацию против ВГA более 20-ти лет, за этот период абсолютное число вакцинированных лиц увеличивается. Однако по стране в целом ежегодно прививается всего 0,24-0,35% населения, чего недостаточно для управления эпидпроцессом [1, 2]. Учтенная заболеваемость ВГА отражает клинически выраженные формы инфекции и «теряются» бессимптомные случаи. Частота обнаружения антител к ВГА у населения может служить объективным показателем распространенности инфекции. При этом по мере снижения уровней заболеваемости на большинстве территорий страны отмечено и падение показателей частоты выявления anti-HAV IgG, особенно в младших возрастных группах. Продолжение снижения уровня коллективного иммунитета свидетельствует о низком уровне эндемичности по гепатиту А, на таких территориях ВОЗ рекомендует вакцинировать только лиц из групп высокого риска [4, 7]. Цель исследования: анализ влияния профилактических вмешательств на состояние заболеваемости вирусным гепатитом А в Воронежской области. Материал и методы исследования. Использован метод ретроспективного эпиданализа заболеваемости вирусным гепатитом А по данным статистической формы №2 Росстата за период 1993-2021 г.г. по Воронежской области. Сведения о микробиологических показателях питьевой воды систем хозяйственно-питьевого водоснабжения, вспышках заболевания получены из докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Воронежской области» за 2006-2020 г.г. В вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» выполнены обследования на anti-HAV IgG (N=880 человек). Методика иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тест-системы Вектогеп А-IgG производства компании «Вектор-Бест». Данные об иммунизации против вирусного гепатита А и закупленным вакцинам получены из отчетов медицинских организаций по форме Росстата №5 «Сведения о профилактических прививках» и по реализации мероприятия 1.2. «Профилактика инфекционных заболеваний, включая иммунопрофилактику» региональной программы Воронежской области «Развитие здравоохранения», проанализирован период 2006-2021 г.г. Данные обработаны статистически, рассчитывали среднее арифметическое показателей за период наблюдения, его ошибку, выполняли корреляционный анализ и оценку достоверности различий меджу показателями с использованием t-критерия Стьюдента. Полученные результаты и их обсуждение. Заболеваемость вирусным гепатитом А по Воронежской области до 2000 г. превышала показатели в среднем по стране. При характеристике эпидпроцесса ВГА в г. Воронеже в конце 90-х годов прошлого века, сделан вывод о связи высокого уровня заболеваемости с реализацией водного пути передачи в связи с неудовлетворительным качеством питьевой воды и значительной контаминацией вирусом ГА открытых водоемов, используемых для отдыха [9]. После снижения уровней ВГА к 2003 г. и в последующие годы региональные показатели не превышали среднероссийские, вплоть до 2018 года [3, 10]. Статистически значимое снижение отмечено в 2014-2017 г.г., когда областная заболеваемость была ниже среднереспубликанских в 2,99±1,49 раз (M±σ2). Очередное превышение средних по стране уровней отмечено в 2018-2019 г.г., с показателями по области до 3,6-3,7 на 100 тысяч населения. В эти же годы отмечена наибольшая интенсивность паводка: по данным МЧС России по Воронежской области в 2018 г. в зоне подтопления находились 16 населённых пунктов, подтоплены 143 жилых дома, в них проживали 332 человека, в том числе 63 ребёнка. Подтоплены 688 приусадебных участков, 15 низководных мостов и один участок автодороги. Отселены 59 человек, включая 15 детей [11]. В целом в 30-летнем периоде по региону отмечается снижение интенсивности пиковых показателей заболеваемости по сравнению с предыдущим подъемам. Инцидентность ВГА в Воронежской области в 2021 г. ниже в 103 раза уровня 1993 года. Осенне-зимняя сезонность сохраняется в годы эпидподъема и практически не выражена при спорадической заболеваемости. Отмечено вовлечение в эпидпроцес старших возрастных групп: доля взрослых в структуре заболевших ВГА составляет более 2/3, а в периоды эпидблагополучия составляет до 92%. Средний многолетний уровень заболеваемости сельского населения (57,7 на 100 тысяч населения) ниже, чем городского - 130,6. Уменьшилось число групповых заболеваний: последние вспышки ВГА, связанные преимущественно с водным фактором, зарегистрированы в 2008 году, когда свыше половины заболевших проживали в 15 населенных пунктах 4-х районов области. В дальнейшем периоде преобладали семейные или школьные очаги с контактно-бытовой передачей. При расследовании этих вспышек получены отрицательные анализы проб воды на антиген ВГА [3, 10]. Доля источников централизованного водоснабжения Воронежской области, не отвечающих санитарно-эпидемиологическим требованиям, последовательно снижалась до нуля в 2017 году и поддерживается на таком уровне в последующий период [5]. За последние 10 лет неудовлетворительные микробиологические показатели в источниках централизованного водоснабжения остаются на уровне 1,84±0,27% (M±σ2); средний многолетний показатель в пробах воды из распределительной сети централизованного водоснабжения составил 1,02±0,11%. Статистически не доказано влияние микробиологического загрязнения водопроводной воды на заболеваемость ВГА за 2012-2020 г.г. (коэффициент корреляции Спирмена (ρ) равен 0,483. Зависимость признаков статистически не значима (p>0,05). Не выявлено зависимости заболеваемости ВГА и от доли проб воды децентрализованного водоснабжения, хотя имелись не соответствующие требованиям по микробиологическим показателям от 4,6% до 13%, со средним уровнем 8,39±9,08% (M±σ2). Также не выявлена корреляция при сопоставлении показателей территориальной заболеваемости ВГА и районированием неудовлетворительных по уровням микробного загрязнения показателей воды (как питьевой, так и используемой для отдыха). Только по ГО г. Борисоглебск прослежена связь уровней заболеваемости с долей не соответствующих по микробиологическим показателям проб питьевой воды из распределительной сети. В плановом порядке прививки против ВГА школьникам, студентам ССУЗов, воспитанникам домов ребенка, учащимся школ-интернатов, проводится в области с 2001 года, за счет закупок вакцин по местным бюджетам и внебюджетным источникам. Использовались также вакцины против ВГА в очагах для прекращения вспышки. При высоких уровнях заболеваемости ВГА (1998-2002 гг.), с преобладанием в структуре заболевших детей и подростков, проведение плановой вакцинации против ГА этих наиболее поражаемых групп населения позволило снизить заболеваемость среди них в 5,8 раз; у 90% привитых отмечено появление специфических антител в защитной концентрации [9]. В последующем плановые прививки проводят по тактике селективной иммунизации: детям закрытых детских коллективов и образовательных учреждений интернатного типа, взрослым декретированным контингентам согласно календарю профпрививок по эпидпоказаниям. За период централизованного финансирования закупок вакцины против вирусного гепатита А затрачено из средств областного бюджета 63110,682 тысячи рублей, поставлены свыше 109 тысяч доз, в том числе детская (37,85 тысяч доз) и взрослая (71,158 тысяч доз) вакцины. Департаментом социальной защиты населения, органами муниципального управления отдельных территорий, средствами работодателя финансировались закупки 8875 доз вакцин против ВГА. С 2006 года (введена официальная отчетность) вакцинированы против ВГА 73845 жителей области (около 3,2% населения), доля детей - 31,1%. В 2018 году, в связи с неблагоприятной ситуацией в паводковый период, дополнительно проводилась экстренная вакцинация на подтопленных территориях (около 3000 человек); в результате по населенным пунктам пострадавших районов не зарегистрировано случаев ВГА. В последующем вакцины закупаются с учетом иммунизации при гидрологических стихийных бедствиях; среднегодовое число вакцинированных в 2018-2021 г.г. составило M±SD=9083±932 человека, максимальное число привитых в 2021 году - 10067 человек (0,43% жителей области). Однако, среднегодовой охват прививками в Воронежской области (0,19% населения) ниже, чем в целом по стране (0,32%); при таком показателе количество привитых и уровни заболеваемости не сопоставимы между собой. Корреляционная зависимость обратная, но расценена слабой (r = -0,295). Не прослеживается выраженной связи также в связи с иммунизацией в очагах, то есть на фоне уже выросшей заболеваемости. Плановое изучение иммунной прослойки к ВГА жителей области не проводилось. Выборочные обследования 2002-2003 г.г. на IgG anti-HAV с целью отбора на вакцинацию взрослых из контингентов, подлежащих прививкам, давали показатели активного иммунитета у 98% подлежащих прививкам; у подростков - до 81,7% [10]. Это объяснялось как уровнями зарегистрированной заболеваемости в предшествующий период, так и скрыто протекающим эпидпроцессом. В последующий период отмечено снижение доли иммунного населения жителей региона. В 2018 году при обследовании на наличие антител к вирусу гепатита А сотрудников БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» показано, что только у 48% имелся постпрививочный или постинфекционный иммунитет [6]. На базе лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» за 2017-2020 г.г. обследованы на anti-HАV IgG 880 человек контактных в очагах, в 375 случаях получены положительные результаты (42,6%). При этом доля лиц, имеющих положительные результаты, в 2017 году была 91,7%, а к 2020 году составила 43,2%, что свидетельствует о снижении уровней «проэпидемичивания» населения Воронежской области. Выводы. Благодаря принятым мерам по обеспечению населения Воронежской области доброкачественной водой значение водного пути передачи в заболеваемости ВГА уменьшается, однако может иметь значение при неблагоприятных гидрологических стихийных бедствиях. Несмотря на недостаточный охват прививками против ВГА населения области в целом, принцип селективной вакцинации эффективен для Воронежской области на настоящем этапе развития эпидпроцесса. Применяемые в настоящее время профилактические и противоэпидемические мероприятия эффективны.

About the authors

T. N Sitnik

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Y. S Popovich

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

E. Y Krivaksina

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

References