MODERN IDEA OF COXIELLOSIS IN THE VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. В Воронежской области находятся природные очаги нескольких эндемичных зоонозных заболеваний: лихорадки Западного Нила, иксодового клещевого боррелиоза, туляремии, бруцеллеза, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и Ку- лихорадки [1]. Широко распространенная на нашей территории в 80-х годах прошлого века, КЛ в настоящее время, встречается крайне редко и многие современные клиницисты не имеют информации об этом сложном для диагностики, «забытом» заболевании [2]. В 21 веке в Российской Федерации регистрируются преимущественно спорадические случаи КЛ (от 8 до 284 в год) [3, 4]. Наша область официально входит в статистику регионов, где болезнь выявляется почти ежегодно. Официальные данные о регистрации КЛ в России не отражают реальное распространение этой инфекции. По различным литературным данным бессимптомное течение болезни в эндемических очагах встречается нередко и в пользу этого свидетельствует обнаружение антител к коксиеллам у 6-15% здоровых людей, у которых анамнестически не было указаний на перенесенное лихорадочное заболевание неясного генеза [5, 6]. Лихорадка Ку - классическое зоонозное природно-очаговое заболевание, имеющее убиквитарное распространение, за исключением Антарктиды и Новой Зеландии [2]. Она характеризуется множественностью источников и факторов передачи инфекции (молоко, мясо, шкуры, вода, солома, пыль и др.). С наибольшей частотой заражение людей происходит прямо или опосредованно от сельскохозяйственных животных. Ведущее значение имеют аспирационный и контактный пути передачи, меньшее - алиментарный. Инфицируются все люди, оказавшиеся в области действия аэрозоля, контаминированного коксиеллами [3, 5]. В большинстве случаев острая форма инфекции протекает как гриппоподобное заболевание легкой или средней тяжести. Летальность при спорадических случаях - не выше 1%. Осложнения этого заболевания, такие, как пневмония, гепатитит и часто развивающийся при хронической форме эндокардит, утяжеляют прогноз. Летальность среди больных лихорадкой Ку с осложнением в виде эндокардита может достигать 60 %. КЛ у беременных приводит к выкидышам и преждевременным родам [6]. Для практикующих врачей клиническая диагностика КЛ представляет значительные трудности, как в силу редкой встречаемости, так и из-за выраженного полиморфизма проявлений болезни и отсутствия патогномоничных симптомов. Именно поэтому ведущее значение в диагностике коксиеллеза принадлежит методам специальной диагностики. В России рекомендованы к использованию методы ИФА и ПЦР[5, 7]. Перспективным является недавно разработанный метод оценки авидности IgG к антигенам I и II фаз Coxiella burnetii в иммуноферментном анализе, что позволит уточнить стадию лихорадки Ку, особенно в отсутствии парных сывороток крови и при получении отрицательного результата ПЦР [8]. Цель исследования - дать анализ современных сведений по клинико-эпидемиологической характеристике и лабораторной диагностике Ку-лихорадки в Воронежской области. Материал и методы исследования. Для решения поставленной цели нами были проанализированы истории болезней шести больных, находившихся на лечении в Воронежской областной клинической инфекционной больнице (БУЗ ВО ВОКИБ) в течение 2012 - 2021 годов с диагнозом «Ку- лихорадка». Все пациенты получали комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее общие анализы крови, мочи, биохимические тесты, УЗИ, ЭКГ, рентгенографическое исследование, консультации узких специалистов. С целью проведения дифференциального диагноза с конкурирующими заболеваниями, протекающими с длительными лихорадками, больным проведено дополнительное серологическое, иммунологическое и ПЦР-обследование на ГЛПС, бруцеллез, лихорадку Западного Нила, туляремию, лептоспироз, а также на вирусы группы герпесов 4-6 типов, парентеральные вирусные гепатиты, респираторный хламидиоз и микоплазмоз, некоторые гельминтозы и на онкомаркеры. Верификация диагноза КЛ осуществлялась выявлением в сыворотке крови больных специфических антител в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием коммерческой тест-системы «Сoxiella burnetii Phase 2 IgM» для определения антител класса IgM к возбудителю Ку лихорадки (2 фазы) производства «Институт Вирион/Серион ГмбХ» Германия (на базе клинико-диагностической лаборатории больницы) и «Сoxiella burnetii ELISA IgG» для обнаружения нарастания индекса антител IgG при исследовании парных сывороток крови (в лаборатории особо опасных инфекций АИЛЦ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области»). Данные по заболеваемости КЛ в регионе получены из Государственных докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Воронежской области» за 2012-2020 гг. Полученные результаты и их обсуждение. Согласно официальным статистическим данным за последнее десятилетие в Воронежской области зарегистрировано 28 подтвержденных случаев заболевания лихорадкой Ку у людей: в 2012 г. - 5, 2013 г.- 3, 2014 г.- 4, 2017 г.- 3, 2018 г.- 4, 2019 г.-8, в 2021 г.- 1. За этот же период в стационаре БУЗ ВО ВОКИБ находились на лечении всего 6 больных КЛ: в 2017 году - 1, в 2019 г.- 4 , 2021 г.-1. Средний возраст пациентов составил 52,5 года (от 24 до 77 лет). Большинство больных (83,3%) имели коморбидную патологию: ХОБЛ (n=2), сахарный диабет 2 типа (n=1), хронический холецистит, панкреатит (n=1), ИБС, состояние после АКШ (n=1). Заболевание регистрировалось преимущественно в летне-осеннее время (83,3%) у жителей сел (50%) и реже - у жителей г. Воронежа, выезжающих летом на дачи (33,3%). Во всех этих пациентов не исключался контакт с крупным и мелким рогатым скотом, птицей и употребление продукции животноводства, лишь у одного больного эпидемиологический анамнез отсутствовал. До госпитализации в стационар 66,7% больных (n=4) получали от одного до трех курсов антибактериальной терапии, включающей цефалоспорины 3 поколения, полусинтетические пенициллины и респираторные фторхинолоны. Оценивая клиническую картину заболевания, следует отметить, что у всех больных ведущим проявлением болезни была длительная лихорадка. В связи с этим, четверо из них лечились до поступления в клинику в стационарах по месту жительства с диагнозами инфекционный мононуклеоз, пневмония, острый бронхит, хронический бронхит в стадии обострения, а лихорадка продолжалась от 11 дней до 52 дней, составляя в среднем 36,33±13,49 дня. Заболевание в большинстве случаев начиналось остро, причем, выраженность температурной реакции была значительной (66,7%), составляя в среднем 38,3±0,89°С, а у части больных (33,3%) было подострое начало с длительным субфебрилитетом 37,5±0,2°С. Общая продолжительность лихорадки за весь период заболевания значительно варьировала от 17 до 60 дней, составляя в среднем 44,2±14,38 дня. Согласно данным литературы при отсутствии специфического лечения к лихорадке постепенно присоединяются признаки поражения различных органов. У наших больных преобладал бронхо-пневмонический вариант болезни и ведущими симптомами были признаки поражения органов дыхания: сухой кашель отмечали 83,3% больных (n=5), одышку - 33,3% (n=2), боли в грудной клетке - 16,7% (n=1). При физикальном обследовании больных у всех выслушивалось жесткое дыхание, у половины пациентов - сухие хрипы, снижение сатурации кислорода до 92% (n=1) и 96% (n=2). Однако только у одной больной рентгенологически была выявлена внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония в нижней доле, которая медленно разрешилась к концу 6 недели заболевания, в остальных случаях рентгенологических изменений со стороны органов грудной клетки выявлено не было. Кроме вышесказанного, у больных выявлялись симптомы поражения нервной системы, особенно, вегетативной: у 83,3% (n=5) отмечалась общая слабость, у 66,7% больных (n=4) - выраженная потливость, а у половины пациентов (n=3) - озноб, анорексия, реже беспокоили артралгии и миалгии (33,3%), а также головная боль и нарушение сна (16,7%). Типичные по данным литературы изменения со стороны сердечнососудистой системы (брадикардия, гипотония, глухость сердечных тонов) у большинства наших больных отсутствовали (83,3%). Лишь у одной пациентки молодого возраста отмечалась брадикардия в пределах 52-58 ударов в минуту, не сопровождавшаяся какими-либо жалобами, аускультативными и электрокардиографическими изменениями. При анализе электрокардиограмм у 66,7% больных (n=4) выявлялись умеренные изменения в миокарде, связанные, вероятнее, с коморбидными заболевания возрастных пациентов. Также, у 66,7% пациентов (n=4) мы находили гепатомегалию без желтухи, у 33,3% - спленомегалию (n=2). К моменту выписки больных из стационара размеры печени и селезенки пришли к норме. Каких-либо других органных изменений выявлено не было. В гемограмме у всех больных был нормоцитоз, средние показатели лейкоцитов крови составили 6,33±2,64×106/л (от 4,01×106/л до 10,14×106/л). Достоверно значимых изменений в лейкоцитарной формуле выявлено не было, СОЭ у большей части пациентов (66,7%) было умеренно ускорено, в среднем составляя 16,6±14,4 мм/час (от 4 до 37 мм/ч). В общем анализе мочи у половины больных обнаруживали следы белка (0,03-0,2 г/л) без изменений в осадке. При анализе результатов биохимического исследования крови лишь у 33,3% пациентов (n=2) отмечено небольшое повышение АЛТ (до 44 и 61 Ед/л), в среднем составляя 30,16±8,63 Ед/л. Остальные биохимические показатели не отклонялись от нормы. Перед выпиской лишь у 33,3% (n=2) больных сохранялась ускоренная СОЭ в пределах 26-30 мм/час, у остальных пациентов общеклинические и биохимические тесты были нормальными. Диагноз верифицирован обнаружением специфических IgM 2 фазы (n=3) и нарастанием индекса антител IgG в диагностических титрах 1: 100 -1:200 в парных сыворотках(n=3). После подтверждения диагноза КЛ больные получали этиотропную терапию доксициклином в средних терапевтических дозировках с положительным эффектом: у всех пациентов нормализовалась температура, не беспокоила слабость, потливость и другие симптомы болезни и у большинства (83,3%) исчез затяжной кашель. Острое и подострое течение болезни отмечалось в равных долях (n=3), у всех больных было среднетяжелое течение, осложнений за время пребывания в клинике не регистрировались. Средние сроки лечения в стационаре составили 12,5±5,41 дня. Таким образом, оценка полученных данных на ограниченном количестве больных помогла установить некоторые клинико-эпидемиологические и лабораторные особенности современного течения Ку- лихорадки в Воронежской области. Так, в Центральном Черноземье, ранее довольно активном эндемичном очаге коксиеллеза, в наши дни Ку лихорадка диагностируется крайне редко. Учитывая, что при этом заболевании не имеется каких-либо характерных опорно-диагностических и лабораторных признаков, диагностика осуществляется только на основе современных иммунологических тестов (ИФА). Клиническая картина заболевания у наших пациентов не отличалась существенно от литературных данных. Ведущим клиническим симптомом КЛ у всех больных, как и ранее, была длительная лихорадка. Наиболее частыми органными нарушениями были признаки поражения дыхательной системы в виде бронхита и реже - пневмонии, а также поражения нервной системы, особенно, вегетативной, в виде слабости, озноба, потливости, реже - нарушения сна, анорексии и головной боли. Для больных КЛ не характерными, а скорее, исключающими диагноз, симптомами являются катаральные явления, экзантема, лимфоаденопатия. Гепатомегалия, описываемая в литературе как наиболее частый симптом при коксиеллезе, в нашем наблюдении выявлялась у 66,7% больных, а ферментемия - лишь у 33,3%. В крови больных мы не видели лейкопении и лимфоцитоза ни в одном случае. Гемограмма характеризовалась нормоцитозом на нижней границе без диагностически значимых изменений в лейкоцитарной формуле, а также ускоренной СОЭ. На фоне проводимой этиотропной терапии получен положительный клинический эффект. Несмотря на длительность лихорадочного периода, у всех пациентов нашего наблюдения заболевание носило доброкачественный характер, случаев осложнения и хронизации заболевания не отмечалось. Выводы. На разборе клинических случаев мы пытались показать, что для практикующих врачей клиническая диагностика КЛ представляет значительные трудности не только по причине редкой встречаемости манифестных форм, но, главное, из-за выраженного полиморфизма проявлений болезни и отсутствия опорных симптомов. В связи с этим, ведущее значение в диагностике Ку- лихорадки принадлежит методам специальной диагностики, таким, как ИФА и ПЦР. Проведенное исследование еще раз укоренило постулат о том, что наличие у больных нашего региона в любое время года, но чаще в летне-осенний период, лихорадки продолжительностью свыше 5 дней, этиология которой не расшифрована, требует включения в диагностический поиск серологическое обследование в динамике на выявление антител к Coxiella burnetii и использования в качестве этиотропной терапии антибиотиков тетрациклиновой группы, показавших наибольшую эффективность как по данным литературных источников, так и по нашим наблюдениям.

About the authors

S. A Pshenichnaya

Voronezh State Medical University

V. V Kunina

Voronezh State Medical University

References