FEATURES OF MYOCARDIAL INJURIES IN PATIENTS WITH POSTCOVID SYNDROME

Full Text

Актуальность. Новая коронавирусная инфекция (НКВИ) Covid-19 ознаменовала собой начало глобальной пандемии двадцать первого века. По известным на сегодняшний момент данным, Коронавирусы - семейство вирусов, включающее более 40 видов РНК-содержащих вирусов, которые объединены в два подсемейства. Геном коронавирусов (CoV) представлен одноцепочечными (+) РНК, обладающими способностью к быстрой мутации и рекомбинации. Четыре типа HCoV, включая HCoV-229E (α-CoV), HCoV-NL63 (α-CoV), HCoV-OC43 (β-CoV) и HCoV-HKU1 (β-CoV), эндемичны для человека и обычно вызывают легкую респираторную инфекцию с саморазрешающимися симптомами, на долю которой приходится 15-30% острых респираторных заболеваний. Как правило, данный вид инфекции встречается у лиц молодого возраста, но в старшем возрасте, особенно у пациентов, имеющих сердечно-сосудистую и бронхолегочную патологию, может служить причиной госпитализации, в том числе и экстренной, а также ассоциируется с высоким уровнем смертности [1, 2]. Исходно особое внимание уделялось повреждающему воздействию вируса SARS-CoV-2 именно на респираторную систему и легкие, поражение которых является характерной «визитной карточкой» данной инфекции с типичными проявлениями по данным МСКТ органов грудной клетки и снижением сатурации артериальной крови кислородом. Однако накопленные за период пандемии COVID-19 доказательства свидетельствуют, что вирус SARS-CoV-2 вызывает также повреждение сердечно-сосудистой системы и, в частности сердца. Хорошо известно, что острые инфекции дыхательных путей являются триггерами для манифестации сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). С другой стороны, имеющиеся исходно у пациента ССЗ могут ухудшать течение и прогноз собственно инфекционного процесса [3, 4]. Потенциальные механизмы развития поражения сердца у пациентов с COVID-19 включают как прямое цитотоксическое действие вируса на кардиомиоциты, так и опосредованное за счет развития воспаления. Кроме того, поражение миокарда происходит и за счет действия цитокинов в сочетании с развитием эндотелиальной дисфункции и микротромбоза коронарных артерий на фоне общей гипоксии с вероятностью возникновения инфаркта миокарда даже при интактных коронарных артериях. В целом миокардиальное повреждение под влиянием SARS-CoV-2 является предиктором плохого прогноза и высокой летальности [5]. Кроме того, отдельного внимания заслуживает категория пациентов, страдающих от затяжного течения НКВИ, также известного как Long Covid, поскольку 20 % людей, перенесших коронавирусную инфекцию, имеют долгосрочные симптомы, включающие постуральную тахикардию, ортопноэ, повышенную утомляемость. Постковидный синдром внесён в Международный классификатор болезней (МКБ-10) в формулировке «Post COVID-19 condition» [6, 7]. Однако легкое течение COVID-19 и отсутствие яркой клинической симптоматики в свою очередь не позволяют полностью исключить поражение сердечно-сосудистой и других систем, что имеет решающее значение, например, для профессиональных спортсменов и лиц, чей род деятельности связан с обеспечением безопасности (пилоты, машинисты). [8, 9]. Описаны случаи развития острого коронарного синдрома у молодых людей с характерными жалобами, изменениями электрокардиограммы (ЭКГ), повышением уровня тропонина на фоне COVID-19, при отсутствии коронарного атеросклероза, но с признаками поражения миокарда по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца [10]. Современные методы визуализации, такие как МСКТ-коронарография и МРТ сердца, играют огромное значение в диагностике поражений сердечно-сосудистой системы, обусловленных COVID-19, учитывая высокий риск различных тромбоэмболических осложнений, а также возможность одновременного развития и ишемических, и воспалительных поражений миокарда [11]. В диагностике миокардитов и других заболеваний миокарда «золотым стандартом», несомненно, является эндомиокардиальная биопсия. Однако данная методика имеет существенные ограничения из-за ее инвазивного характера, риска осложнений, а также сложности прицельного забора материала непосредственно из зоны поражения. Поэтому в настоящее время огромное внимание уделяется возможностям диагностике поражений сердца, обусловленных COVID-19 с помощью МРТ сердца [12, 13]. Целью нашего исследования являлось изучение возможностей МРТ сердца с контрастным усилением для обнаружения поражений сердца у пациентов, перенесших COVID-19, а также разработка соответствующего алгоритма отбора нуждающихся в этой диагностической методике [14, 15]. Материал и методы исследования. В рамках реализации проекта по оказанию медицинской помощи пациентам с постковидным синдромом в 2021 году в Центр диагностики сердца и сосудов (ЦДСС) АУЗ ВО «ВОККДЦ» было направлено 2690 пациентов, перенесших COVID-19 (во всех случаях диагноз подтверждался ПЦР в соответствии с данными федерального регистра лиц, больных COVID-19). Основными причинами направления пациентов на третий уровень оказания медицинской помощи являлись сохраняющиеся жалобы на одышку, высокое число сердечных сокращений, перебои в работе сердца, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам, что требовало дообследования с целью исключения поражения сердечно-сосудистой системы. В структуре направленных пациентов преобладали женщины - 1931 человек (71,8 %), количество мужчин составило 759 (28,2 %) в возрасте от 19 до 93 лет. Средний возраст направленных на обследование пациентов составил 55,5±12,5 лет, при этом 1103 женщин (57,1 % от общего числа женщин) и 560 мужчин (73,7 % от общего числа мужчин) находились в трудоспособном возрасте. За отчетный период было направлено на обследование пациентов перенесших COVID-19 из муниципальных округов (МО) г. Воронежа 2040 (75,8%), из МО районов Воронежской области 412 (15,3%), из областных учреждений 62 (2,3%), из ведомственных МО 77 (2.8%), из других МО 99 (3,6%) пациентов. Для большинства пациентов обследование включало в себя: 1) развернутую лабораторную диагностику с определением маркеров воспаления (ферритин, СРБ) и повреждения миокарда (тропонины, pro-BNP), липидного спектра, d-димер, тестов свертывающей системы; 2) эхокардиографию; 3) МСКТ ОГК, 4) УЗДС магистральных артерий и суточное мониторирование ЭКГ; 5) консультации смежных специалистов. Структура основных диагнозов у лиц, прошедших обследование на базе ЦДСС с учетом использования традиционных для кардиологии диагностических методик, представлена в таблице 1. Таблица 1 - Диагнозы обследованных пациентов на базе АУЗ ВО «ВОККДЦ» и их количество Заболевание Число пациентов абс. % Хронические ревматические болезни сердца I05-I09 10 0,3 Болезни, характеризующие повышением артериального давления I10-I15 815 30,2 ИБС I20-I25 606 22,5 Острые перикардиты I30 3 0,1 Неревматические поражения клапанов сердца I34-I37 39 1,4 Подострый миокардит I40-I41, Кардиосклероз постмиокардитический, миокардиодистрофия I51.4, I51.5 482 17,9 Нарушения проводимости, блокады проведения I44-I45 19 0,7 Пароксизмальные тахикардии I47 28 1,04 Фибрилляция, трепетание предсердий I48 176 6,5 Экстрасистолия (эктопические комплексы) I49 204 7,6 Атеросклероз I67.2-I70, Нарушения липидного обмена E78.0, E 78.9 31 1,2 Артериальная гипотензия I95 10 0,3 Функциональные нарушения, вегетативная дисфункция G90.8, G90.9 184 6,8 Врожденные пороки сердца Q21, Q23 13 0,5 Кардиомиопатии I42.0-I42.8 63 2,3 Легочная эмболия I26.9 7 0,3 Из данных, представленных в таблице видно, что основную долю составляли традиционные «кардиологические» диагнозы - гипертоническая болезнь (30,2 %) и ИБС (22,5%), а также состояния, появление которых было связано с перенесенной COVID-19 - подострый миокардит, кардиосклероз постмиокардитический и миокардиодистрофия (17,9%). При анализе соотношения половозрастных характеристик и типов поражения миокарда, интереса заслуживают следующие данные. Средний возраст женщин с установленным диагнозом острый или подострый пери-/миокардит составил 41,3 года, с диагнозом миокардиодистрофия, ассоциированная с НКВИ - 49,6 года, с диагнозом постмиокардитический кардиосклероз - 50,4 года. Для мужчин эти цифры составляют 44,3; 51,8; 52,7 лет соответственно. При сравнении полученных данных с использованием метода непараметрической статистики Манна-Уитни установлено, что статистические значимые различия между группами мужчин и женщин по возрастному критерию отсутствуют при уровне значимости р>0,05. На рисунке 1 представлена структуры заболеваемости по обращаемости у мужчин и женщин, прошедших обследование в ЦДСС. Рис. 1. Повозрастная структура заболеваемости пациентов, перенесших COVID-19 и обратившихся к врачу-кардиологу. Повозрастной анализ структуры заболеваемости после COVID-19, с использованием критерия хи-квадрат и метода непараметрической статистики Манна-Уитни показал, что в возрастной подгруппе 20-29 лет значимо чаще встречались нарушения работы вегетативной нервной системы (G90.8, G90.9) (р=0,027). В возрастной подгруппе 30-59 лет значимо чаще встречались мужчины, страдающие гипертонической болезнью (ГБ (I10-I15)) (р=0,024), для возрастной подгруппы 60-79 лет характерными диагнозами стали ГБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС (I20-I25)), а также нарушения ритма сердца (р<0,0001). Кроме того, анализ данных позволил отметить отсутствие статистически значимых различий по тем или иным нозологическим группам для пациентов в возрасте 79 лет и старше, а также отсутствие статистически значимых различий по полу и возрасту для пациентов, имеющих верифицированное поражение миокарда (миокардит, перикардит, миокардиодистрофию (I40-I41, I51.4, I51.5), что позволяет сделать вывод, что пациенты, имеющие вирус-ассоциированные поражения миокарда, встречаются во всех подгруппах. Таким образом, требует специального внимания своевременное выявления пациентов, имеющих ассоциированное с SARS-CoV-2 поражение миокарда. Часть пациентов, давших информированное согласие на проведение углубленного обследования и дальнейшее динамическое наблюдение были направлены на МРТ сердца с контрастным усилением. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом и зарегистрировано в реестре клинических исследований ClinicalTrials.gov (NCT04794062). Полностью прошли обследование 106 пациентов, среди которых было 44 (41,5%) мужчины и 62 (58,5%) женщины в возрасте от 27 до 80 лет, средний возраст составил 57,5 [49-64] года. В структуре предъявляемых жалоб преобладали одышка при физических нагрузках - 84 пациента (79%), высокая частота сердечных сокращений - 80 пациентов (75,4%), снижение толерантности к физическим нагрузкам - 80 пациентов (75,4%). Боли в левой половине грудной клетки беспокоили 9 (8,5%) пациентов. Сочетание двух и более из вышеперечисленных жалоб встречалось у 55 (51,8%) пациентов, включенных в исследование. Методика МРТ с контрастным усилением позволила обнаружить различные типы поражения сердца. В целом у 19 (17,9%) пациентов было выявлено снижение глобальной сократительной способности ЛЖ, у 39 (36,8%) правого желудочка (ПЖ), а в 27 (25,5%) случаях был обнаружен перикардиальный выпот. Отек миокарда не был описан ни в одном случае. Феномен патологического раннего (признак гиперемии, воспаления) или отсроченного (признак фиброза, рубца) контрастирования встречался у 28 (26,4%) пациентов, в 5 (5,7%) случаях отмечалось только РК, а в 26 (24,5%) - только ПК. Всего из 106 обследованных - 72 (67,9%) пациента имели, как минимум, один из перечисленных признаков поражения сердца, а у 29 пациентов (27,4%) случаях встречалась комбинация двух любых признаков поражения сердца. Самыми частыми являлись следующие варианты комбинированного поражения миокарда: у 15 (14,1%) пациентов выявлялось снижение ФВ ПЖ и ЛЖ, у 11 (10,4%) - снижение ФВ ПЖ и феномен ПК, у 10 (9,4%) - снижение ФВ ПЖ и перикардиальный выпот. Одновременное поражение сердца в виде снижения ФВ обоих желудочков и феномена ПК было описано у 7 (6,6%) пациента, а снижение ФВ обоих желудочков и перикардиальный выпот у 6 (5,6%) пациентов. Комбинация всех типов поражения в виде снижения ФВ обоих желудочков с феноменом ПК и перикардиальным выпотом было выявлено в 2,8% случаев от общего числа, что в количественном соотношении составляет 3 пациента. Паттерн поражения сердца у пациентов с постковидным синдромом по данным МРТ с контрастным усилением представлен на рисунке 2. Рис. 2. Паттерн повреждения сердца по данным МРТ сердца с контрастным усилением у пациентов, перенесших COVID-19. Выводы. Среди пациентов, предъявляющих типичные кардиологические жалобы, далеко не все случаи связаны с вирус-ассоциированным поражением миокарда. Визуализация сердца с помощью метода МРТ позволяет выявить особенности поражения миокарда у каждого пациента в отдельности, не подвергая пациенту рискам в ходе выполнения эндомиокардиальной биопсии. В общей структуре поражений миокарда у пациентов, перенесших НКВИ преобладают: снижение глобальной сократительной способности ЛЖ и ПЖ, перикардиальный выпот, а также феномен патологического раннего или отсроченного контрастирования. Средний возраст женщин с установленным диагнозом острый или подострый пери-/миокардит составил 41,3 года, с диагнозом миокардиодистрофия, ассоциированная с НКВИ - 49,6 года, с диагнозом постмиокардитический кардиосклероз - 50,4 года. Для мужчин эти цифры составляют 44,3; 51,8; 52,7 лет соответственно. Ввиду того что в условиях пандемии Covid-19 высок уровень нагрузки на систему здравоохранения в целом, требуется продолжать работу в данном направлении по выявлению связи между изменениями комплекса клинических, лабораторных и визуализирующих методик с целью выработки алгоритма для ранней диагностики вирус-ассоциированных поражений миокарда и коррекции соответствующих лечебных мероприятий, что будет способствовать росту уровня качества жизни пациентов, перенесших Covid-19.

About the authors

R. A Khokhlov

Voronezh State Medical University

M. V Yarmonova

AUZ VO VOKDTS

L. V Tribuntseva

Voronezh State Medical University

G. G Prozorova

Voronezh State Medical University

References