SERDEChNYE ARITMII U BOL'NYKh OBSTRUKTIVNYMI ZABOLEVANIYaMI DYKhATEL'NOY SISTEMY I GIPERTENZIEY MALOGO KRUGA KROVOOBRAShchENIYa

Abstract

Full Text

Актуальность. К обструктивным заболеваниям дыхательной системы относятся: бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазы, муковисцидоз и бронхиолит. Объективным показателем бронхиальной обструкции является снижение объёма форсированного выдоха за 1 сек менее 65% к должному и менее 80% к форсированной жизненной емкости легких (показатель пробы Тиффно). В ежедневной практической деятельности врачу чаще всего приходится сталкиваться с больными БА и ХОБЛ. ХОБЛ занимает одно из ведущих мест (4 или 5) среди всех причин смертельных случаев в промышленно развитых странах. За последние несколько десятилетий кривые летальных исходов от ХОБЛ и БА катастрофически взлетели вверх. БА, которая в начале XX века рассматривалась Труссо, как заболевание «дарующее долголетие», сегодня превратилось в убийцу юных и молодых. Причины этого занимают умы ученых не одного поколения. Дело в том, что наступление смерти у таких больных не всегда связано с асфиксией. “Болеют легкие, опасность - со стороны сердца” - эта предостерегающая фраза Ж.Н. Корвизара дошла до нас из глубин XVIII века и не потеряла своей актуальности. Появление аритмий клиницисты обычно объясняют сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС), которая в большом проценте случаев протекает скрыто. Пример: больной С., 44 лет, у которого на фоне хронического алкоголизма и хронической обструктивной болезни легких развилась внебольничная двухсторонняя очаговая сливная пневмония с деструкцией и правосторонним экссудативным плевритом. На электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях регистрировались частые желудочковые экстрасистолы по типу бигеминии, пароксизмы мерцательной аритмии. Имеющиеся у больного нарушения ритма при жизни объяснялись миокардиодистрофией смешанного генеза. Смерть больного наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности с явлениями отека легких. На ЭКГ - асистолия. При патологоанатомическом исследовании основной диагноз подтвердился. Находкой явилось обнаружение большого количества мелких рубчиков по передней и задней стенке левого желудочка. Вес сердца 340 г (норма до 360 г), миокард тусклый, дряблый, сердечные клапаны не изменены, атеросклероз аорты. В данном случае, при жизни, больной не обращался к врачам по поводу болей в области сердца. В 1994 году S.Bharati и M.Lev опубликовали результаты аутопсии 6 больных БА умерших внезапно (возраст от 16 до 23 лет). При микроскопическом исследовании проводящей системы сердца выявлены следующие изменения: сужение артерии, питающей синусовый узел (2 случая); хроническое внутриклеточное воспаление (3); фиброз синусового узла (1) и АВ узла (4); фрагментарные изменения в общем стволе пучка Гиса (5), его фиброз (2); жировое перерождение, фиброз и разрыв правой и левой ножки пучка Гиса (5); фиброз верхушки межжелудочковой перегородки (5). Как известно, подобные изменения не характерны для здорового сердца. По мнению авторов, они явились следствием повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов. К пусковым факторам в генезе аритмий при обструктивных заболеваниях дыхательной системы относятся гипоксия и дисбаланс электролитов, вторичная легочная гипертензия и гипертрофия правых отделов сердца, а также диастолическая дисфункция левого желудочка. Кроме того, ухудшению ситуации способствует проводимая медикаментозная терапия (бронхолитическая, антибактериальная). Нас заинтересовал вопрос сосуществования аритмий и вторичной гипертензии малого круга кровообращения. На этот счет в литературе имеются самые противоречивые данные. Целью нашего исследования послужило изучение вида и частоты аритмических событий при записи ЭКГ по методу Холтера у больных ХОБЛ и БА в зависимости от уровня давления в стволе легочной артерии (ЛА). Материал и методы исследования. Обследовано 19 человек, из которых 16 имели ХОБЛ II и III стадии и 3 - БА смешанного генеза, средней степени тяжести в стадии обострения. При поступлении в стационар в 7 случаях диагностирована внебольничная пневмония. В анамнезе: у 13 больных гипертоническая болезнь, по одному случаю пришлось на язвенную болезнь ДПК в стадии ремиссии и сахарный диабет тип 2. Всем обследуемым проводилось рутинное клинико-лабораторное обследование, а также суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера (“Кардиотехника - 4000”) и эхокардиографическое исследование (SIM 5000 plus) с определением среднего давления в стволе ЛА по A. Kitabatake и соавт. (1983). В зависимости от полученных данных, пациенты были разбиты на две группы. Первую составили 13 человек (12 мужчин, 1 женщина) в возрасте от 44 до 75 лет с признаками гипертензии малого круга кровообращения. Среднее давление в стволе ЛА было следующим: медиана=23,0; 25 процентиль=19,0; 75 процентиль=30,0 мм рт. ст. Во вторую группу вошло 6 человек (5 мужчин, 1 женщина) в возрасте от 43 до 76 лет с нормальным уровнем среднего давления в стволе ЛА (медиана=11,5; 25 процентиль=10,0; 75 процентиль=13,0 мм рт. ст.). Полученные результаты и их обсуждение. При анализе ЭКГ в 12 отведениях у 7 человек из 19 выявлены следующие признаки: нарушение внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса и нарушение сердечного ритма (синусовая тахикардия, преждевременные сокращения). Признаки гипертрофии правых отделов сердца имели 12 человек, из них двое - изолированную гипертрофию правого предсердия, 7 - изолированную гипертрофию правого желудочка. При 24-х часовой записи ЭКГ у всех обследуемых удалось зарегистрировать одиночную наджелудочковую экстрасистолию (НЭ), преимущественно полиморфную и политопную. Суммарное количество таких преждевременных комплексов составило 3435 в первой группе и 382 во второй. Парная НЭ встречалась у 10 человек (76,9%) в первой группе и 3-х (50,0%) во второй в количестве 154 и 16 комплексов соответственно. Групповую НЭ имели 6 человек (46,2%) из первой группы и 2 человека (33,3%) из второй группы, количеством 49 и 4 комплекса соответственно. Короткие эпизоды наджелудочковой тахикардии (от 4-х до 7 комплексов) отмечены в пяти случаях (38,5%) у больных с легочной гипертензией и в одном случае (16,7%) у больных с нормальным давлением в ЛА, причем это был мужчина с пограничным значением среднего давления в стволе ЛА (13 мм рт. ст.). Как видно из представленных данных, наджелудочковые нарушения ритма в большом количестве регистрировались у больных с легочной гипертензией. Желудочковые нарушения ритма при суточной записи ЭКГ отмечены у 11 человек (84,6%) в первой группе и у 4-х (66,6%) во второй. Одиночная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) в количестве 1724 комплекса встретилась у 11 больных с гипертензией малого круга, и в количестве 136 - у 4-х больных без неё. В большинстве случаев экстрасистолия была мономорфной, тогда как у пяти больных в первой группе - полиморфной. Парную ЖЭ, общим количеством 14 эпизодов, имели 3 человека (23,1%) из первой группы. У одного из них она была разнонаправленной. Во второй группе парная ЖЭ отмечена в одном случае. В обеих группах групповой ЖЭ зафиксировано не было. В течение суток у двух больных с легочной гипертензией отмечено по одному эпизоду неустойчивой желудочковой тахикардии, состоящему из 4-х комплексов QRS. В первой группе наблюдался один летальный исход. Больной К., 62 лет поступил с диагнозом ХОБЛ III, обострение; хроническое декомпенсированное легочное сердце; ЛСН III. В стационаре у него развилась двухсторонняя очаговая пневмония, тяжелого течения. Смерть наступила вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких. Патологоанатомический и клинический диагнозы совпали. Выводы. Полученные данные показали, что при обострении ХОБЛ и БА у больных с уровнем давления в стволе легочной артерии >13 мм рт. ст. имеется высокая частота встречаемости наджелудочковых и желудочковых аритмий. Оптимальным способом их выявления является длительное мониторирование ЭКГ. Остается открытым вопрос о влиянии аритмий на продолжительность жизни больных с обструктивными заболеваниями дыхательной системы.