MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH TRANSMURAL MYOCARDIAL INFARCTION HAVING THE THREAT OF CARDIAC MUSCLE RUPTURE

Abstract

The examination results were analyzed of 154 patients with transmural myocardial infarction, who, when admitted to the hospital, had the menace of cardiac muscle fracture, the ECG sign of which was S+ scar in M-complex. They were kept under medical examination during one-year period after discharge from the hospital. Among these patients 86 people (the first group) were treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers against the background of the main therapy, and 68 people (the second group) were administered the main therapy. The first group was found to have more smooth post infarction course, which was proved by the fast improvement of clinical parameters, reduction of complication number and mortality rate decrease.

Full Text

Актуальность. В настоящее время одной из наиболее острых проблем ургентной терапии является инфаркт миокарда (ИМ). Его тяжесть, частота смертельных исходов всецело определяются осложнёнными формами этого заболевания, среди которых наиболее опасными являются предразрывные состояния. В связи с этим разработка новых методов лечения ИМ и предупреждение развития его осложнений не теряет актуальности и имеет не только большую медицинскую, но и огромную социальную значимость ?1?. Для лечения больных с инфарктом миокарда большое значение сейчас придают таким препаратам как бета-адреноблокаторам и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ?3?. Использование бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда может способствовать уменьшению работы сердца, ограничению зоны некроза, снижению напряжения миокарда и, тем самым, соответствовать профилактике разрывов миокарда, уменьшению снижения вероятного развития нарушений сердечного ритма. Целью работы являлась оценка эффективности лечения больных с угрозой разрыва миокарда в постинфарктном периоде при условиях комплексного применения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Материал и методы исследования. В группы для катамнестического наблюдения, которое проводилось в течение года входили 154 больных трансмуральным ИМ, на ЭКГ которых регистрировался признак угрозы разрыва миокарда (зубец S+ в М-комплексе) ?3,4? . В первую группу входили 86 больных, лечение которым проводилось назначением бета-адреноблокаторов (атенолола) и ингибиторов АПФ (капотена) на фоне базисной и симптоматической терапии. Во второй группе сравнения было 68 больных, которым проводилась только базисная и симптоматическая терапия. В обеих группах количество мужчин было незначительно больше, чем женщин. Различия между группами не имели достоверной значимости (р>0,05). Средний возраст в первой группе составлял 63,1±2,2 лет, во второй - 62,8±2,6 лет. Впервые ИМ заболели соответственно 78(90,7%) человек и 62(91,2%). Гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия имела место у 80(93,0%) больных первой группы и у 63(96,6%) - второй. В обеих группах преобладали больные, имеющие локализацию ИМ на передней стенке. В первой группе их было 64(74,4%), во второй - 49(72,1%). Все больные, выписанные из клиники, имели различную степень недостаточности кровообращения по Killip. В первой группе недостаточность кровообращения первой степени имели 29(33,3%) человек, второй степени - 57(66,3%). Во второй группе - соответственно 9(13,2%) и 59(86,8%). Различия статистически достоверны при р<0,01. По исследуемым параметрам обе группы были репрезентативными. Оценивались клинические особенности, частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения ритма и проводимости, количество осложнений. Статистическая обработка проводилась на персональной ЭВМ с использованием пакета прикладных программ STATISTIKA. Достоверными считались результаты при р<0,05. Анализируя клиническую картину больных при поступлении в клинику и в процессе их лечения, можно было отметить, что все больные поступали в достаточно тяжёлом состоянии, на что указывали достоверно большее их число с недостаточностью кровообращения, с явлениями кардиогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности. Для болевого синдрома были типичны интенсивные, продолжительные и рецидивирующие боли, часто носящие режущий, раздирающий характер. Терапия обычными обезболивающими препаратами при этом была малоэффективной. Всем больным проводилось многократное внутривенное введение наркотических анальгетиков. При отсутствии обезболивающего эффекта проводилась эпидуральная анальгезия по разработанной нами методике ?2?.. Полученные результаты и их обсуждение. Анализируя ЧСС обращало на себя внимание, что в начале наблюдения в первой группе ЧСС от 61 до 80 в 1 минуту и от 81 до 100 имела место соответственно у 71(82,6%) и у 15(17,4%) пациентов, во второй группе - соответственно у 17(25,0%) и у 46(67,6%). Больных с ЧСС больше 100 в 1 минуту в первой группе не было, а во второй число их составило 5(7,4%) человек. В процессе наблюдения ЧСС в обеих группах нарастала. Так в первой группе через год число больных с ЧСС от 61 до 80 в 1 минуту стало 45(52,33%), а с ЧСС от 81 до 100 в 1 минуту - соответственно у 39(45,35%) и у 2(2,32%). Во второй группе на первый взгляд количество больных с ЧСС от 81 до 100 в 1 минуту не увеличилось, однако на 14(20,6%) человек сократилось число больных с ЧСС от 61 до 80 в 1 минуту. Значительно возросло число пациентов с ЧСС больше 100 в 1 минуту, которых стало 18(26,5%). Различие статистически достоверно при р<0,001. Сначала наблюдения за больными первой группы различные нарушения ритма наблюдались у 11(12,8%) человек, в том числе мерцательная аритмия у одного больного, различные экстрасистолии - у 10. Нарушения проводимости были у 17(19,7%) человек. Во второй группе нарушения ритма имели место у 15(22,1%), в том числе у 2 пациентов - мерцательная аритмия и у 13 - экстрасистолия. Нарушение проводимости встречалось у 12(17,6%) пациентов. То есть больных с нарушениями ритма в первой группе вначале наблюдения было на 9,3% меньше, чем во второй. Различие не имело статистической значимости (р>0,05). После выписки из клиники в обеих группах происходило увеличение количества больных с нарушением ритма и проводимости. В первой группе пациентов с нарушением ритма стало больше на 13,9% и составило 23(26,7%) человека (p<0,05), в том числе с мерцательной аритмией - 4 и с различными экстрасистолиями - 19. Во второй группе больных с аналогичными нарушениями ритма стало 38(55,9%), то есть на 33,8% больше, чем на начало наблюдения (р<0,001). В это количество входили 11 больных с мерцательной аритмией и 27 - с экстрасистолиями. Больных с нарушением проводимости в течение года в первой группе стало 25(29,1%) человек, что на 9,4% больше, чем в начале наблюдения (р>0,05). Во второй группе за этот же период времени больных с нарушением проводимости зарегистрировано 32(47,1%) человека, что на 29,5% больше, чем в начале наблюдения (р<0,01). Среди больных с нарушением проводимости у 3 пациентов одновременно наблюдались нарушения ритма. Изучение стенокардии в постинфарктном периоде проводилось в течение первого месяца после выписки больных из стационара. Её относят к категории нестабильной стенокардии. Возникновение ранней постинфарктной стенокардии является неблагоприятным прогностическим признаком. В первой группе на фоне лечения бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ у 18 человек отсутствовали приступы стенокардии. Во второй группе приступов стенокардии не было только у 2 человек (р<0,001). Больше пяти приступов в день в первой группе имели место у 6(7,0%) больных, в то время как во второй - таких больных было 21(30,9%). То есть на 23,9% больше, чем в первой (р<0,001). От 1 до 5 приступов стенокардии в день в первой и во второй группах были соответственно у 62(72,1%) и у 45(66,2%) (р>0,05). Приступы стенокардии возникали у больных как в покое, так и при физических нагрузках. Таких больных в первой группе было соответственно 5(5,8%) и 63(73,2%), а во второй - 19(27,9%) и 47(69,1%). То есть во второй группе в покое приступы стенокардии беспокоили больных на 22,1% больше, чем в первой (р<0,05). Появляющиеся у пациентов на фоне лечения приступы стенокардии купировались приёмом таблеток нитроглицерина. В первой группе у больных приступы стенокардии возникали реже и были меньшей интенсивности и длительности. Поэтому для их купирования требовалось меньшее количество таблеток нитроглицерина. Прослеживая отдалённые результаты было выявлено, что в течение всего периода наблюдения в обеих группах у некоторых пациентов в той или иной степени было относительное ухудшение состояния, в результате чего они были госпитализированы в клинику. Таких больных в первой группе было 23(26,7%) человека, а во второй 41(60,8%). Из этого числа пациентов с прогрессирующей стенокардией лечилось соответственно 10(11,6%) и 15(22,1%) человек, с повторными ИМ - 7(8,1%) и 11(16,2%), с пароксизмами мерцательной аритмии - 1(1,2%) и 4(5,9%), нарастающей сердечной недостаточностью - 5(5,8%) и 6(8,8%), с гипертоническими кризами были госпитализированы 5(7,3%) больных и только из второй группы. В течение года в обеих группах умерло 44 человека, из них в первой группе - 17(19,8%), а во второй - 27(39,7%). Из числа умерших дома смерть наступила в первой группе у 8(9,3%) больных, во второй - у 15(22,1%). В том числе внезапно умерли соответственно 5 и 9 человек, а при явлениях прогрессирующей сердечной недостаточности погибли 3 и 6 пациентов. В стационаре умерли 9(10,5%) человек из первой группы и 12(17,6%) - из второй. В первой группе с повторным ИМ умерло 4(4,7%) человека. Непосредственной причиной смерти у 3 больных явилась фибрилляция желудочков, переходящая в стойкую асистолию, а у 1 - сочетание кардиогенного шока с отёком лёгких. У 5 человек смерть наступила при явлениях нарастающей сердечной недостаточности. Во второй группе с повторным ИМ умерли 8(11,8%) человек. Непосредственной причиной смерти у 5 из них явилась фибрилляция желудочков, у 2 - кардиогенный шок и у 1 - некупирующийся отёк лёгких. С явлениями нарастающей сердечной недостаточности умерли 4 человека. Из 21 пациента, умерших в стационаре 16 человек (из обеих групп) были подвергнуты патологоанатомическому исследованию. При каждом вскрытии была обнаружена хроническая аневризма левого желудочка. Кроме того при повторном ИМ на этом фоне имели место очаги свежего некроза сердечной мышцы. Выводы. Комплексное применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ в лечении больных трансмуральным ИМ с угрозой разрыва сердечной мышцы в постинфарктном периоде являлось наиболее оправданным, так как при этом нормализовывалась ЧСС, улучшались клинические показатели, сокращалось количество осложнений и, как следствие, уменьшалась смертность.