OZONOTERAPIYa V KhIRURGIChESKOM LEChENII BOL'NYKh MOChEKAMENNOY BOLEZN'Yu S OSTRYM KAL'KULEZNYM PIELONEFRITOM

Abstract

Full Text

Актуальность. Антибактериальная терапия не только не решила задачу борьбы с инфекционно-воспалительными заболеваниями в урологии, но и породила новые проблемы: развитие резистентных штаммов бактерий, внутрибольничной инфекции, подавление иммунитета, аллергизацию, дисбактериозы. В этом аспекте заслуживает внимания озон, который по нашим данным и данным литературы обладает иммунокоррегирующим, противовирусным, фунгицидным, бактерицидным действием. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных мочекаменной болезнью (МКБ) и острым пиелонефритом. Для решения проблем необходимо изучить: саногенный эффект озонированных растворов на патогенную микрофлору in vitro и in vivo; состав микрофлоры и её вирулентность у больных МКБ оперированных по поводу острого пиелонефрита; влияние озонотерапии на гомеостаз больных этой группы; эффективность озонотерапии в профилактики острого пиелонефрита у больных МКБ после дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Материал и методы исследования. Было проведено изучение бактерицидного действия озонированного раствора на наиболее часто встречающиеся возбудители пиелонефрита, выделенные из проб мочи больных "in vitro". Бактерицидное действие озона изучено на 8 возбудителях пиелонефрита (Staphylocoсcus, Streptococcus, Ps.aeruginosa, E.coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Candida). Культуры микроорганизмов методом предельных разведений титровали от концентрации 3,5×106 КОЕ/мл до 103 КОЕ/мл. На них воздействовали свежеприготовленным озонированным изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 с инкубацией при комнатной температуре 24°С в течение 30 минут и последующим высевом на чашки Петри с 5% кровяным агаром из каждого разведения. Подсчет колоний осуществляли общепринятым методом. На основании проведенных экспериментов установлено, что озонированный раствор уменьшает количество жизнеспособных клеток на 3-5 порядков - Staphylococcus, Streptococcus, Ps.aeruginosa, Proteus, Kiebsieila, Candida, а в некоторых случаях на 100% - E.coli, Enterobacter. Исследование бактерицидного действия озонированных растворов в клинике проводилось на основе микробиологического исследования культур условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из мочи больных острым калькулезным пиелонефритом. Бактериологические исследования проб мочи проводились при поступлении больного в стационар до проведения оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Под нашим наблюдением находились 60 больных острым пиелонефритом. Группа была разнородной по возрасту: от 20 до 62 лет, средний возраст 48,3±1,1г. В исследуемой группе преобладали женщины -61%; мужчины составили - 39%. Нозологией, приведшей к развитию острого пиелонефрита, явилась мочекаменная болезнь. Все больные подверглись оперативному лечению: ревизия почки, её декапсуляция, иссечение карбункулов, нефростомия. Для детализации динамики результатов микробиологического исследования были сформированы две рандомизированные группы пациентов по 30 человек в каждой. У всех больных проводилось бактериологическое исследование мочи в динамике. Полученные результаты и их обсуждение. При анализе структуры микробного пейзажа у больных острым пиелонефритом до оперативного лечения монокультура составила 98%, микробные ассоциации - 2% и представлены сочетанием двух видов возбудителей пиелонефрита: кишечной палочки и протея. Грамотрицательная флора встретилась в 90,1% случаев, в то время как грамположительная флора в 7,9% случаев и представлена стафилококком 6,9% и стрептококком 1%. E.coli - 39,8%, Proteus - 21,4%, Ps.aeruginosae -19,4%, Enterobacter - 5,1%, Klebsiella - 4%. Степень бактериурии составила 10 6-107 КОЕ/мл. При бактериологическом исследовании проб мочи у больных первой группы, получавших в послеоперационном периоде традиционную терапию, выявлено изменение микробного пейзажа. Монокультура высевалась в 95,7% случаев, а количество микробных ассоциаций увеличилось в два раза и составило 4,1%. Грамположительные бактерии составляют всего лишь 1%. В 8,2% случаев в посевах проб мочи выявлена сапрофитная флора. По удельному весу возбудители пиелонефрита расположились следующим образом: E.coli - 35,6%, Proteus - 24,5%, Ps.aeruginosae - 18,4%, Enterobacter - 9,2%. Микробные ассоциации представлены сочетанием кишечной палочки и протея, кишечной палочки и стафилококка. Степень бактериурии имела тенденцию к повышению и составила 107 - 108 КОЕ/мл. В лечении второй группы пациентов, наряду с традиционной терапией, применялась парентеральная озонотерапия по следующей методике. Для получения озона использовалась промышленная озонаторная установка «Медозонс-95-2». В качестве носителя озона выбран изотонический раствор хлорида натрия. Концентрация озона в растворе не превышала 500 мкг/л. Количество инфузий составило от 3 до 8, в зависимости от тяжести состояния больного, один раз в день не чаще трёх раз в неделю. Озонированный раствор готовили непосредственно перед инфузией. После проведенного лечения озонированными растворами структура микробного пейзажа мочи у больных второй группы существенно видоизменилась, как в качественном, так и в количественном отношениях. Монокультура высевалась в 37,7% случаев и представлена в основном грамотрицательной микрофлорой. До операции монокультура составляла 98% случаев. Таким образом, произошло снижение количественного состава возбудителей на 60,3 %. По удельному весу возбудители пиелонефрита расположились следующим образом: E.coli - 12,5%, Proteus - 11,7%, Ps.aeruginosae - 7,8%, Enterobacter - 6,7%. Полностью отсутствуют стафилококк, клебсиелла, микробные ассоциации. Во всех случаях степень бактериурии имела тенденцию к снижению, вплоть до 104 - 105 КОЕ/мл. В большей степени действие озона проявляется в отношении кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, клебсиеллы. При исследовании ПОЛ у больных мочекаменной болезнью с острым пиелонефритом отмечается достоверное повышение концентрации как первичных продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов, так и вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида на 50% от уровня показателей здоровых лиц. Такая активация свободнорадикальных процессов окисления липидов, обусловлена снижением мощности антиоксидантной системы защиты. Активность каталазы, глутатион-пероксидазы и глутатион-редуктазы снижены на 17%, 16% и 13% от уровня показателей здоровых лиц. Концентрация α-токоферола уменьшена на 6%, а церулоплазмина на 35%. Исследуя антиокислительную систему защиты после оперативного вмешательства выявляется, что содержание церулоплазмина в сыворотке крови в послеоперационном периоде на 10 сутки после операции имеет тенденцию к снижению. Активность каталазы уменьшилась на 38%, глутатион-редуктазы на 42% и глутатион-пероксидазы на 10% от исходного уровня. Все это свидетельствует о том, что в послеоперационном периоде происходит значительная активация процессов свободнорадикального окисления липидов, что в свою очередь вызывает повреждение биомембран нефроцитов, в результате чего страдает фильтрационная функция почек. Антиокислительной система защиты организма находится в состоянии угнетения. Озон значительно ослабил образование диеновых коньюгатов и малонового диальдегида за счет ингибирования вторичных продуктов перекисного окисления липидов и озонолиза диеновых коньюгатов. На 10 сутки послеоперационного периода уровень продуктов перекисного окисления липидов снизился до уровня дооперационного периода. Уровень церулоплазмина резко увеличился на 80% от исходного показателя. В результате активации аэробных путей выработки энергии произошло ускорение биосинтеза этого фермента. Значительное ослабление свободнорадикальных процессов окисления липидов произошло и в результате активации ферментной антиокислительной системы защиты организма. Все ферменты имели тенденцию к повышению уже на 3 - 4 сутки после операции, а к 9 - 10 дню их мощность приближалась к показателям здоровых лиц. При исследовании иммунного статуса больных МКБ с острым пиелонефритом определяется достоверное снижение уровня лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), снижение уровня IgA, IgМ и повышение уровня IgG, что свидетельствует о значительном антигенном раздражении В-лимфоцитов и о нарушение иммунного равновесия организма. Раздражение системы В-клеток в условиях выраженного воспалительного процесса происходит на фоне угнетения Т-лимфоцитов. Динамика иммунологических параметров после операции больных и лечения стандартными методами с применением антибактериальной терапии показывает, что происходит существенное усугубление иммунологических расстройств после операции, что выражается в достоверном снижении количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+). Концентрация IgА уменьшается, а IgG - увеличивается с ещё большим угнетением поглотительной функции фагоцитов. После операции в группе с применением озонированных растворов произошла стимуляция исходно сниженного содержания Т-хелперов (CD4+), IgM, IgA, а также ФЧ и снижение избыточного уровня, и IgG. На 8-10 сутки указанная динамика оказалась ещё более выраженной, поскольку отмечалось достоверное увеличение количества общих лимфоцитов на 12,86±6,2%, Т-лимфоцитов (CD3+) на 11,23±5,9%, В-лимфоцитов (CD19+) -- на 11,53±5,9%, Т-хелперов (CD4+) - на 34,54±8,8%, фагоцитоза на 36,09±8,9%. Нами проведено морфологическое исследование влияния озонированного раствора на паренхиму почки при ДЛТ. Проводилась тонкоигольная биопсия почек у больных МКБ с хроническим пиелонефритом и при лечении методом ДЛТ с озонотерапией и без нее. На 1-3 сутки при электронно-микроскопическом исследовании зон механических повреждений в ядрах клеток нефротелия проксимальных канальцев имели место пикноз, разрывы и инвагинации ядерной мембраны, отмечались разрывы цитоплазматической мембраны нефроцитов, грануляция содержимого и запустевание митохондрий. В большем количестве нефроцитов митохондрии были атрофичны, вплоть до полного их исчезновения. Вследствие разрушения цитоплазматических структур отмечалось исчезновение ворсин щеточной каемки на апикальной поверхности нефроцитов, деструкция вещества базальной мембраны. На 3 - 7 сутки ультраструктурная картина характеризовалась сочетанием альтерации почечной паренхимы с развитием репаративных процессов. На 7 - 10 сутки после ДЛТ большинство нефроцитов имели хорошо сохраненные ядра с неповрежденной мембраной, мелкоглыбчатым или мелкодисперсным равномерно распределенным хроматином. Большая часть органелл была мало изменена, однако количество их уменьшено, видны, в основном, свободные рибосомы. В составе фиброзных тяжей были заметны тесно расположенные зрелые фиброциты с эухроматизацией ядер и крупными электронноплотными ядрышками. Проводя озонотерапии на 1 - 3 сутки при электронномикроскопическом исследовании биопсий опытной группы также сохранялось соответствие между светооптическими и ультраструктурными изменениями в паренхиме почки. Однако, в отличие контрольной группы, отсутствовали повреждения ядерной мембраны и патологические изменения хроматина, были видны хорошо сохраненные ядрышки. На 7 - 10 сутки после ДЛТ и озонотерапии клетки нефротелия как проксимальных, так и дистальных канальцев были мало изменены. В них имелись крупные электронноплотные ядрышки, митохондрии с сохраненными кристами, ворсинки щеточной каемки на апикальной поверхности цитоплазмы. В участках фиброза в интерстиции проксимальных и дистальных канальцев отмечались многочисленные зрелые фиброциты с пучками коллагеновых волокон в цитоплазме. Выводы. Применение озонированных растворов у больных МКБ с острым пиелонефритом оказывает бактерицидное, иммуномодулирующее действие, снижает процессы ПОЛ и усиливает мощность АОС. При ДЛТ озонотерапия ускоряет процессы репарации почечной паренхимы, страдающей в результате воздействия ударных волн.