THE IMPORTANCE OF LOCAL MICROBIOLOGICAL MONITORING IN THE UROLOGY DEPARTMENTS OF A MULTIDISCIPLINE HOSPITAL

Full Text

Актуальность. Инфекции мочевых путей (ИМП) отличает высокая распространенность, в США они являются причиной обращения за скорой медицинской помощью около миллиона пациентов ежегодно и в начале 2000-ных занимали первое место в структуре госпитальных инфекций [1]. Основным компонентом терапии инфекций мочевых путей являются антибиотики. Неконтролируемое широкое назначение антибиотиков при ИМП, как в амбулаторной, так и стационарной практике, использование нерациональных схем лечения способствуют снижению лекарственной чувствительности уропатогенов. Для инфекций, вызванных устойчивыми патогенами, необходимо применять более дорогие и более токсичные препараты [2]. В этой связи самого пристального внимания заслуживает группа патогенов «ESKAPE» [3]. Антибиотикограммы мочи отдельных групп пациентов имеют значимые различия, это особенно важно знать при эмпирическом назначении препаратов при ИМП в ситуации оказания неотложной помощи [4, 5]. В условиях глобального распространения антибиотикорезистентности, локальный микробиологический мониторинг необходим для оптимизации антимикробной терапии [6]. Целью исследования было проведение сравнительного анализа структуры и резистентности приоритетных уропатогенов инфекций мочевых путей в двух урологических отделениях многопрофильного областного стационара. Материал и методы исследования. Материалом исследования явились положительные результаты бактериологических исследований образцов мочи пациентов двух урологических отделений многопрофильного стационара г. Воронежа (n=1412). Оба отделения выполняют высокотехнологичные операции на органах мочеполовой системы. Первое урологическое отделение (№ 1) специализировалось на реконструктивно-пластических операциях на верхних и нижних мочевых путях, органосохраняющих операциях, в т.ч. при травматических повреждениях почек, резекций почки, нефролитотомии, лапароскопических операциях. Второе урологическое отделение (№ 2) специализировалось на лечении больных онкоурологического профиля, большей частью с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Выделение флоры проводили на агар стандартными бактериологическими методами. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам изучалась диско-диффузионным методом с применением стандартных дисков на среде Мюллера-Хинтона с интерпретацией результатов согласно МУК 4.2.1890-04. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007, для определения достоверности различий использовали критерий «хи-квадрат», различия считались статистически значимыми при р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. Большая доля положительных анализов пришлась на 2е отделение - 53,66% против 37,88% в 1м урологическом отделении (р<0,001). Однако 93,21% положительных образцов пришлось на 1е отделение (n=1280 против n=132 в отделении онкоурологии). Структура уропатогенов двух отделений стационара в большинстве случаев (936 - 66,29 %) была представлена грамотрицательной (Гр-) флорой, у трети больных (463 - 32,79 %) - грамположительной (Гр+), у единичных пациентов высевались грибы 0,92 % (n=13). Недавнее сравнительное исследование структуры уропатогенов у амбулаторных больных с ИМП и госпитализированных больных урологического профиля городских стационаров также показало более высокий удельный вес Гр- флоры, однако доля Гр+ флоры у пациентов областного стационара была выше по сравнению и с амбулаторными больными, и с пациентами урологических отделений городских стационаров [7]. Значимых различий в структуре уропатогенов между отделениями практически не наблюдалось, табл. 1. Ведущими представителями уропатогенов в урологических отделениях были Escherichia coli (E.coli) - 22,24%, Enterococcus faecalis - 18,91% и Klebsiella - 14,59%, в 1м отделении также значимую долю составлял Enterobacter - 11,48%, во 2м отделении - Enterococcus faecium (11,36%) и Enterobacter (10,61%). Значимые различия в частоте выявления возбудителей имели место только по отношению к Enterococcus faecium. Этиологическая структура возбудителей и их резистентность к антибиотикам определяют оптимальный выбор препаратов для терапии и профилактики ИМП на локальном уровне. Таблица 1. Видовая структура микрофлоры мочи в двух урологических отделениях многопрофильного областного стационара Уропатогены 1 отд, n=1280 2 отд, n=132 Достоверность различий, р абс. % абс. % E coli 291 22,73 23 17,42 - Klebsiella 185 14,45 21 15,91 - Citrоbacter 27 2,11 2 1,52 - Enterobacter 147 11,48 14 10,61 - Proteus vulgaris 50 3,91 3 2,27 - Proteus mirabilis 48 3,75 2 1,52 - Proteus rettgeri 4 0,31 0,00 - Morganella morganii 1 0,08 0,00 - Ps. Aeruginоsа 42 3,28 6 4,55 - Pseudmоnas sp 48 3,75 9 6,82 - Shewanella putrefaciens 6 0,47 0,00 - Acinetobacter lwoffii 3 0,23 1 0,76 - Acinetobacter baumannii 3 0,23 0,00 - S saprophyticus 59 4,61 10 7,58 - S aureus 11 0,86 0,00 - S epidermidis 17 1,33 2 1,52 - Str.agalactiae 3 0,23 0,00 - Str. β-haemolyticus 2 0,16 0,00 - Str.viridans 2 0,16 0,00 - Enterococcus faecalis 244 19,06 23 17,42 - Еnterococcus facium 75 5,86 15 11,36 0,016 Грибы 12 0,94 1 0,76 - В стационаре наряду с инфекциями внебольничными, определяющими причину госпитализации, всегда имеются условия для формирования нозокомиальных (госпитальных) инфекций. Тесный контакт пациентов с факторами больничной среды, друг с другом и персоналом, интенсивное применение антимикробных препаратов создают оптимальные условия для селекции антибиотикорезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов [8]. Энтеробактерии занимают большую долю в структуре ИМП. Препаратами выбора для них долгое время являлись цефалоспорины, затем фторхинолоны. Полученные результаты указывают на нерациональность использования этих групп антибиотиков для эмпирической терапии пациентов с ИМП в областном стационаре в связи с высоким уровнем их резистентности, таблицы 2,3. Резистентность кишечной палочки к цефалоспоринам 3 поколения в двух урологических отделения составила соответственно 43% и 35%, к цефалоспоринам 4 поколения - 36% и 22%, без достоверных различий между отделениями. Высокий уровень чувствительности E.coli определялся по отношению к комбинированному цефоперазону/сульбактаму, аминогликозидам, карбапенемам, фосфомицину, защищенным пенициллинам. Пятая часть штаммов кишечной палочки, выделенная из мочи пациентов урологического профиля продуцировала В-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). Клиническое значение продуцентов БЛРС определяется тяжестью течения и высокой летальностью при инфекциях, вызванных этими возбудителями [9]. Таблица 2. Сравнительная характеристика устойчивости Escherichia coli в урологических отделениях областного многопрофильного стационара Антибиотики 1 отд. (n=291) 2 отд. (n=23) Достоверность различий, р амикацин 3 (1,03%) 0%) имипенем нет нет меропенем нет нет пиперациллин/тазобактам нет нет цефепим 105 (36,08%) 5 (21,74%) цефтазидим 125 (42,96%) 8 (34,78%) ципрофлоксацин 145 (49,83%) 11 (47,83%) цефоперазон/сульбактам 3 (1,03%) нет фосфомицин нет нет - БЛРС 58 (19,93%) 5 (21,74%) - Продуцентами БЛРС явились 26,5) и 19,1) соответственно штаммов клебсиеллы (табл. 3). Клебсиеллы демонстрировали более высокий уровень антибиотикорезистентности по сравнению с кишечной палочкой: к цефалоспоринам 3-4 поколения устойчивость проявляли 62-64) штаммов в 1м урологическом отделении и 85,7) во 2м (достоверность различий между отделениями - 0,034 - 0,023), к ципрофлоксацину - 2/3 штаммов, к амикацину - по 14). Таблица 3. Сравнительная характеристика устойчивости Klebsiella spp в урологических отделениях областного многопрофильного стационара Антибиотики 1 отд, (n=185) 2 отд, (n=21) Достоверность различий, р Амикацин 26 (14,05%) 3 (14,29%) - Имипенем 8 (4,32%) 5 (23,81%) 0,0034 Меропенем 8 (4,32%) 5 (23,81%) 0,0034 Пиперациллин (тазобактам 4 (2,16%) нет - Цефепим 115 (62,16%) 18 (85,71%) 0,024 Цефтазидим 119 (64,32%) 18 (85,71%) 0,033 Ципрофлоксацин 123 (66,49%) 14 (66,67%) цефоперазон (сульбактам 8 (4,32%) нет - Фосфомицин 9 (4,86%) 8 (35,70%) 0,00026 БЛРС 49 (26,49%) 4 (19,05%) - Значимо чаще резистентность проявляли штаммы клебсиеллы, выделенные от пациентов 2го (онкоурологического) отделения, к карбапенемам - 25) против 4) (р=0,0034) и фосфомицину - 35,7) против 5) (р=0,00026). Значимо более высокий уровень резистентности клебсиеллы у пациентов с онкоурологией может являться не только отражением тяжести состояния пациентов 2го урологического отделения, но и свидетельством формирования госпитальных штаммов микроорганизмов в отделении. Препаратами выбора при ИМП, вызванных клебсиеллами, являлись защищенные пенициллины (пиперациллин (тазобактам) и цефалоспорины 3го поколения (цефоперазон (сульбактам). Если кишечная палочка и клебсиеллы являются признанными патогенами инфекций мочевых путей как у амбулаторных, так и у стационарных больных, обращает на себя внимание значимая доля энтерококков в таксономической структуре возбудителей ИМП у больных областного стационара. Несмотря на их невысокую вирулентность, эти микроорганизмы относят к группе ESCAPE, имеющих значимость как возбудители госпитальных инфекций, таблица 4. Таблица 4. Сравнительная характеристика устойчивости Enterococcus faecalis в урологических отделениях областного многопрофильного стационара Антибиотики 1 отд, n=244 2 отд, n=23 Достоверность различий, р ампициллин 12 (4,92%) 1 (4,34%) ванкомицин нет нет гентамицин 146 (59,84%) 14 (60,87%) линезолид нет нет тигециклин нет нет ципрофлоксацин 185 (75,82%) 14 (60,87%) фузидин нет 1 ( 4,34%) - Для лечения инфекций, вызванных данным возбудителем, оптимальной комбинацией является назначение ампициллина с гентамицином. Однако обращает на себя внимание, что если уровень резистентности к ампициллину составил 4-5), то к гентамицину были устойчивы около 60) Enterococcus faecalis. Уровень резистентности к фторхинолонам в двух отделениях составил соответственно 76) и 61), без достоверных различий между отделениями. Штаммы Enterococcus faecalis продемонстрировали высокую чувствительность к ампициллину, ванкомицину, линезолиду, тигециклину, фузидину. Выводы. Проведенное исследование таксономической структуры возбудителей инфекций мочевых путей в двух урологических отделениях областного стационара подтвердило ведущую роль грамотрицательных микроорганизмов, лидерами которых являются Escherichia coli, Klebsiella и Enterobacter. Из грамположительной флоры приоритетными возбудителями являлись энтерококки, главным образом Enterococcus faecalis. Пятая часть Escherichia coli и Klebsiella являлись продуцентами БЛРС, что определяло их высокую устойчивость к цефалоспоринам и фторхинолонам и ограничивает их использование для эмпирической терапии инфекций мочевых путей в областном стационаре. Клебсиеллы, выделенные от пациентов отделения онкоурологии имели более высокий уровень резистентности к цефалоспоринам, карбапенемам и фосфомицину. Локальный микробиологический мониторинг, инфекционный контроль за рациональностью антибиотикотерапии необходимы для оптимизации антимикробной терапии, а также сдерживания глобальной антибиотикорезистентности.

About the authors

G. A Batishcheva

Voronezh state medical University

E. V Bondarenko

Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1

N. V Gabbasova

Voronezh state medical University

N. Yu Goncharova

Voronezh state medical University

E. B. Gusakova

Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1

O. L Mazina

Voronezh state medical University

D. S Smolyaninova

Voronezh state medical University

References