PULMONARY EMBOLISM IN PRACTICE OF MULTI FIELD HOSPITAL
- Authors: Safonov MY1, Shevchenko II1, Diakonov VP1
-
Affiliations:
- City Clinical Hospital No10 «Electronics»
- Issue: No 14 (2003)
- Pages: 106-113
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/760
- DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2003-0-14-106-113
Cite item
Full Text
Abstract
The practice of multi field hospital has shown that pulmonary embolism is obviously predominant in the Emergency Cardiology Unit. Traditional diagnostic methods, particularly, ECG with supplementary leads (chest right leads), still remain of great diagnostic value in pulmonary embolism life-time diagnosis. Dynamic electrocardiographic monitoring is still considered of extreme diagnostic importance. The accuracy improvement of pulmonary embolism diagnosis is obtained with the use of non-invasive monitoring of central homodynamic parameters. Application of low-molecular heparins allows the reduction of pulmonary embolism rate in patients with high risk-factors.
Full Text
Актуальность. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) встречается в клинической практике многопрофильного стационара при различных заболеваниях, усугубляя, а нередко и предопределяя, их исход. Истинная частота ТЭЛА точно неизвестна; так, в классической работе (Злочевский П.М., 1978) при патологоанатомических исследованиях двадцатипятилетней давности частота тромбоэмболии составляла в среднем 13-20%, а в настоящее время в Европе и США 11-25% [1]. Со столь грозным осложнением, каким является ТЭЛА, сталкиваются врачи многих специальностей: хирурги, терапевты, гинекологи. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, ТЭЛА до сих пор зачастую характеризуется непредсказуемостью возникновения и развития, нередко ведет к летальному исходу у, казалось бы, вполне благополучных больных [5]. Представляется актуальным анализ распространенности ТЭЛА, сложности её диагностики, лечения и профилактики в условиях многопрофильного стационара. Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе городской клинической больницы «Электроника» в период 1999-2002 г. Пациенты с подозрением на ТЭЛА обследовались в следующем объёме: рентгенография легких, компьютерная электрокардиография в стандартных и дополнительных отведениях (Кардис 340). Центральное венозное давление (ЦВД) определялось катетерами (Medifix, Braun) при катетеризации подключичных вен по методике Сельдингера; центральная гемодинамика контролировалась неинвазивно электрокардиографическим компьютерным анализатором «Бианкор», при этом определялись следующие параметры: конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО), ударный объемы (УО) см3, фракция выброса (ФВ) %, рассчитывался сердечный индекс (СИ) л/м2. В случае летального исхода непосредственно от ТЭЛА, а также ТЭЛА в ряду других танатогенных осложнений, проводилось патологоанатомическое исследование по стандартной методике с гистологическим исследованием секционного материала. Полученные результаты и их обсуждение. В кардиологическом отделении ГКБ «Электроника» пролечено больных: 1999 г. - 1207; 2000 г. - 1407; 2001 г. - 1537; 2002 г. - 1586. Точный учет прижизненно диагностированных тромбоэмболий во всех отделениях стационара затруднен ввиду отсутствия полных статистических данных. В кардиологическом отделении по данным клинических, электрокардиографических данных выявлено в 1999 году 22 случая ТЭЛА, в 2000 году - 27, в 2001 - 25, в 2002 году - 28. В 1999 году патологоанатомическим отделением произведено 270 вскрытий, в 2000 году 289 вскрытий, в 2002 году - 259. Получены следующие результаты по данным патологоанатомического отделения: В 1999 году число тромбоэмболий легочной артерии составило 2,6% от числа всех аутопсий, в 2000 году - 5,62%, в 2002 году - 5%. В нейрососудистом отделении (НСО) за период наблюдения частота ТЭЛА - 5,02%; в кардиологии - 11,11%; в общехирургическом отделении (ОХО) - 4,8%; в эндокринологии - 18,18%; в урологии - 4,76%; в нефрологии - 7,7%, в среднем по стационару - 6,65%. ТЭЛА ствола легочной артерии и главных ветвей за период наблюдения составила 48,39%, долевых артерий - 8,1%, сегментарных и субсегментарных артерий - 43,51%. Источники ТЭЛА в 85% - бассейн нижней полой вены, в 8% - бассейн верхней полой вены, в 7% - камеры сердца. ТЭЛА сопровождалась следующими клиническими синдромами: легочно-плевральный (одышка, боль, цианоз, кашель); кардиальный (боль, тахикардия и/или тахиаритмия, гипотония); абдоминальный (раздражение купола диафрагмы, застойная печень); церебральный (энцефалопатия вследствие снижение сердечного выброса); гипоксия, гипотония ведут к снижению почечной перфузии, олигурии, анурии). Наиболее частыми клиническими симптомами были следующие: одышка - 95%, тахикардия - 88%, боль - 74%, кашель - 52%, коллапс - 44%, кровохарканье - 36%. При этом одышка, тахикардия и сухой кашель развивались практически сразу, что же касается кровохарканья, то оно развивалось спустя 5-7 дней при развитии инфаркт-пневмонии. Рутинные ЭКГ-исследования до сих пор сохраняют диагностическую значимость. Кроме того, помимо 12 стандартных отведений записывались правые грудные, а также на 2 ребра выше и ниже. Перегрузка правых отделов сердца сопровождалась следующими изменениями на ЭКГ: SIQIII - поворот сердца вокруг поперечной оси; переходная зона V5-V6 - поворот сердца вокруг продольной оси; элевация сегмента ST в отведениях III, aVF, V1-V3 с отрицательным зубцом T; впервые возникшая острая блокада правой ножки пучка Гиса или ее усиление (рис. 1), перегрузка правого предсердия - зубец P-pulmonale в отведениях III, aVF. В дифференциально-диагностическом плане трактовка ЭКГ-изменений требовала в каждом случае исключения острого инфаркта миокарда, прежде всего нижней локализации. В связи с этим, важным представляется динамическое ЭКГ-наблюдение. Рентгенологическое исследование также занимает важное место в диагностике ТЭЛА. Всем больным при подозрении на тромбоэмболию проводилась рентгенография легких, и при необходимости - дополнительно в боковой проекции. Рентгенологические признаки отличаются многообразием и, зачастую, неспецифичностью. Отмечались следующие изменения на рентгенограммах: расширение тени сердца вправо; резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация, фрагментация; ампутация на уровне устья долевой артерии с регионарным исчезновением или ослаблением сосудистого рисунка; локальное просветление легочного поля (симптом Вестермарка) за счет олигемии, сегментарное затемнение, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, хаотичный легочный рисунок. Неспецифичность многих симптомов требовала динамического наблюдения, контрольной рентгенографии через 5-7 дней. Именно в этот временной промежуток шло формирование инфаркт пневмонии (рис.2) . Повышенная рефлекторная чувствительность органов и систем при ТЭЛА приводит к вовлечению их в патологический процесс. Прежде всего, следует отметить легочно-сердечный и легочно-сосудистый рефлексы, которые ведут к снижению УО, СИ, систолического артериального давления (САД). В то же время, легочная гипертензия ведет к значительному повышению ЦВД (в среднем 28 см водн. ст.). В случае успешных лечебных мероприятий ЦВД снижалось до 10 см водн. ст. (р<0,05). Центральная гемодинамика исследовалась неинвазивно при подозрении на ТЭЛА, затем в ходе проведения лечения (рис. 3). КДО у пациентов с подозрением на ТЭЛА был повышен незначительно изначально и достоверно не отличался после проведения лечебных мероприятий (р=0,12); КСО снизился с 122,6 до 98,8 см3 (р<0,001); УО после проведения лечебных мероприятий повысился до 77,1 см3 (р<0,05); СИ также повысился с 2,5 до 3,1 л/м2 (р<0,05). Лечение и профилактика. При молниеносной форме лечебные мероприятия начинались сразу с сердечно-легочной реанимации: закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких, катетеризация подключичной вены по Сельдингеру, капельное введение симпатомиметиков (допамин 10 мкг/кг/мин, добутамин 10-15 мг/кг/мин). В случае успешных реанимационных мероприятий у данной категории больных, а также больных с острой формой проводили системный тромболизис стрептокиназой: 250 000 ЕД за 30 мин в/в капельно, затем в течение часа 125 000 ЕД. Гепарин вводился в/в струйно 10 000 ЕД, затем в суточной дозе 30 000 ЕД п/к в четыре приема. Контроль над свертывающей системой крови осуществлялся не реже 1 раза в сутки, АЧТВ снижалось в 1,5-2 раза. За 5 суток до отмены гепарина назначались непрямые антикоагулянты: фенилин в суточной дозе 120-180 мг, поддерживающая доза 30-90 мг в течение трех месяцев; варфарин (кумарин) 10 мг/сут в течение 2-3 суток, затем 2-10 мг/сут. Прием непрямых антикоагулянтов служил профилактикой рецидива ТЭЛА. Для первичной профилактики у пациентов с высоким риском ( тромбофлебит глубоких вен, избыточный вес, хроническая сердечная недостаточность) использовали низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (надропарин) 0,3 мл 7500 ЕД за 2-12 часов до предстоящей операции, затем после операции 7-10 дней в той же дозе; энокспарин (клексан) 40 мг п/к за 12 часов до операции. Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью состояния, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения. В частности, в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз [2]. Ряд авторов отмечают снижение частоты встречаемости ТЭЛА за последние 20-25 лет. Так, в США за 1979-1998 годы по данным патологоанатомических исследований число случаев ТЭЛА снизилось с 191 случая на миллион до 94 случаев, на 56% у мужчин и на 46% у женщин [7]. В нашем исследовании максимальная абсолютная частота ТЭЛА отмечалась в НСО - 21. Однако, относительно числа летальных исходов, процент ниже, чем в эндокринологическом, нефрологическом, кардиологическом отделениях и ниже, чем в среднем по стационару (6,65%). Высок процент выявленной на аутопсии ТЭЛА в кардиологическом отделении (11,11%), что корелирует с тяжестью пациентов с острым инфарктом миокарда. В диагностическом плане, такие как ЭКГ и рентгенография все же недостаточно информативны, так как не обладают высокой специфичностью. Перегрузка правых отделов (SIQIII, зубец P-pulmonale в отведениях III, aVF) может быть обусловлена хроническими неспецифическими заболеваниями легких, субкомпенсированным и декомпенсированным легочным сердцем. Гораздо информативнее динамическое ЭКГ-наблюдение: исчезновение признаков перегрузки правых отделов сердца, как правило, свидетельствует в пользу диагноза ТЭЛА, и напротив, отсутствие динамики говорит о возможном хроническом заболевании легких. Более информативна запись правых грудных отведений в течение первых 24 часов при подозрении на ТЭЛА. Ряд авторов (Acula R. et al., 2003) отмечают, что признаки перегрузки правых отделов сердца наблюдаются у 80% пациентов с подозрением на ТЭЛА, у 87,5% из них ЭКГ нормализуется в течение первых суток. У 20% с диагностированной ТЭЛА левые грудные отведения были не изменены, а в правых грудных отмечалась элевация сегмента ST, зубцы qr или qs в отведениях V4R, V5R и V6R. Отведение V3R у 90% исследуемых пациентов имело конфигурацию rS [8]. Рентгенологическая картина, присущая ТЭЛА, также неспецифична и требует дифференциальной диагностики с пневмонией, онкологическими заболеваниями легких. Классическая клиновидная тень на рентгенограммах наблюдается редко, гораздо чаще наблюдаются неспецифические изменения, требующие динамического наблюдения. В последнее время отмечается высокая диагностическая значимость компьютерной томографической ангиографии легких и сцинтиографии с альбумином, меченым 99Tc при обследовании пациентов с подозрением на ТЭЛА [4]. При определении наиболее информативных клинических признаков, патогномоничных для ТЭЛА, ряд исследователей [3], применяя логистическую регрессию, выделяют следующие значимые показатели: женский пол, пожилой возраст, тромбофлебит в анамнезе, внезапно возникшую одышку, боль в груди, кровохарканье, ЭКГ-признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца, радиографические признаки олигемии, ампутация артерии. Предложенная модель позволяет диагностировать ТЭЛА у пациентов с наличием указанных признаков с надежностью до 98%. В медикаментозной профилактике ТЭЛА в последние годы прочные позиции занимают низкомолекулярные гепарины. Их профилактическое назначение в хирургической практике позволяет снизить риск послеоперационной тромбоэмболии. Так, применение энокспарина профилактически у пациентов с выявленным тромбофлебитом глубоких позволяет снизить риск тромбоэмболических осложнений после оперативного вмешательства на тазобедренном суставе с 39% в группе плацибо до 18% в группе пациентов, получавших энокспарин [6, 9]. Выводы: 1. В практике многопрофильного стационара ТЭЛА явно преобладает в отделении неотложной кардиологии 2. В прижизненной диагностике ТЭЛА традиционные методы диагностики, в частности ЭКГ с дополнительными отведениями (правые грудные), сохраняют существенное диагностическое значение. 3. Особенную диагностическую ценность имеет динамическое электрокардиографическое наблюдение. 4. Улучшение достоверности диагностики тромбоэмболии достигается при использовании неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики. 5. Применение низкомолекулярных гепаринов позволяет снизить частоту ТЭЛА у пациентов с высокими факторами риска.×
About the authors
M Y Safonov
City Clinical Hospital No10 «Electronics»
I I Shevchenko
City Clinical Hospital No10 «Electronics»
V P Diakonov
City Clinical Hospital No10 «Electronics»
References
- Руксин В.В. Неотложная кардиология, издание 2, Санкт-Петербург: Невский диалект, 1999. - 469 с.
- Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика / Русский медицинский журнал, том 6, №16, 1998. - С. 1036-1047.
- A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism / Minaiti M., Monti S., Bottai M. // Am. J. Med. 2003 Feb 15; 114 (3): 173-9.
- Effect of different observers on the interpretation of pulmonary perfusion scintigraphy / Infante J.R., Torres-Avisbal M., Gonzales F.M. et al. // Rev. Esp. Med. Nucl. 2002 Apr.; 21 (2):93-8.
- Histopathological study of pulmonary arterie autopsy cases with massive pulmonary tromboembolism / Ro A., Kageyama N., Tanifuji T. et al. // Leg. Med. (Tokio) 2003 Mar; 5 Suppl 1: S315-7.
- Low- molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement / Berqvist D., Benoni G., Bjorgell O. // N. Engl. J. Med. 1996 Sep 5; 335 (10): 696-700.
- Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data // Horlander K.T., Mannino D.M., Leeper K.V. // Arch. Intern. Med. 2003 Jul 28; 163 (14): 1711-7.
- Right-sided EKG in pulmonary embolism / Acula R., Hasan S.P., Alhassen M. et al. // J. Natl. Med. Assoc. 2003 Aug; 95 (8): 714-7.
- Risk of clinical pulmonary embolism after joint surgery in patients receiving low-molecular-weight heparin prophylaxis in hospital: a 10-year prospective register of 3,954 patients / Dahl O.E., Gudmundsen T.E., Bjornara B.T. et al. // Acta Orthop. Scand. 2003 Jun; 74 (3): 299-304.