PSIKhIChESKIE RASSTROYSTVA U BOL'NYKh ARTERIAL'NOY GIPERTONIEY I IKh TERAPEVTIChESKAYa KORREKTsIYa V USLOVIYaKh OBShchESOMATIChESKOGO STATsIONARA

Abstract

Full Text

Актуальность. Значительная распространенность артериальной гипертонии (АГ), частое развитие осложнений обусловливают актуальность поиска новых путей диагностики и терапии. Дня профилактики снижения работоспособности и качества жизни этой категории больных также необходимо учитывать и особенности их психического состояния. Более выраженная и длительная гипертензивная реакция в условиях психологического стресса выявляется у пациентов с различными психопатологическими изменениями. Ведущее место среди этих состояний занимают пограничные психические расстройства (ПНР), такие как невротические и неврозоподобные расстройства. Отрицательно сказываясь на течении основного заболевания, они усложняют диагностику, способны видоизменять ответ на проводимую терапию, чаще приводят к инвалидизации, повышают риск летального исхода. Для лечения подобных состояний наряду с традиционной антигипертензивной терапией в настоящее время применяются различные группы психофармакологических средств: транквилизаторы, антидепрссанты, малые дозы нейролептиков. Широкий набор психотропных средств необходим, так как каждый препарат обладает только ему присущим сочетанием нейротропных и соматотропных свойств, определяя в том числе побочные эффекты и осложнения, учет которых столь важен в терапевтическом процессе. Вместе с тем необходимость одновременного использования гипотензивной и психотропной терапии у больных АГ с ППР вызывает ряд сложностей: увеличение частоты возникновения побочных эффектов, ослабление или усиление антигипертензивного действия гипотензивных препаратов, что не согласуется с позицией современной медицины, строящейся на приоритете безопасности фармакотерапии. Целью исследования было изучение особенностей психических расстройств у больных АГ и эффективности терапевтической коррекции данной патологии при применении гипотензивной монотерапии и комбинации гипотензивной терапии и коаксила. Материал и методы исследования. В исследование включены 50 больных АГ с различными ППР. Критериями включения пациентов в исследование явились: уровень диастолического артериального давления (ДАД) к концу 2-недельного "отмывочного" периода не менее 90 мм рт. ст. и не более 109 мм рт. ст.; наличие психических нарушений непсихотического характера. Сформированы две группы: в 1-ю отобраны 26 больных, получавших гипотензивную монотерапию; 2-ю составили 24 пациента, получавших комбинацию гипотензивной терапии и коаксила, подобранной с учетом характера выявленных психопатологических нарушений. В исследовании были использованы различные антигипертензивные препараты группы антагонистов кальция и ингибиторов АПФ в индивидуальной дозировке, а также современный антидепрессант коаксил (тианептин) в суточной дозе 37,5 мг. Эффективность терапии в обеих группах оценивали через 7, 14, 28, 42 и 84 дня с момента начала лечения на основании результатов клинико-психопатологического обследования больного, включавшего формализованную оценку психического статуса пациентов на основе Клинической шкалы (KШ), являющейся разделом многофакторной оценочной шкалы психосоциальных изменений у больных АГ (В.П.Зайцев, Т.А.Айвазяп. 1988). Также учитывались результаты психодиагностических тестов, с этой целью использовали шкалу Гамильтона, как для оценки депрессии (HDRS), так и тревоги (HARS). Результаты лечения считали "хорошими" при полном исчезновении психических и соматических симптомов в клинике ППР, полной социальной адаптации и нормализации психодиагностических показателей и признавали "удовлетворительными" при улучшении субъективного самочувствия, психометрических показателей, неполной социальной адаптации. Отсутствием эффекта считали сохранение продуктивной психопатологической симптоматики в клинике заболевания при отсутствии социальной адаптации ("неудовлетворительный" результат). В качестве критериев оценки антигипертензивпого эффекта использовали показатели ДАД: "полный" эффект - в покое уровень ДАД 90 мм рт. ст. и ниже; "частичный" эффект - снижение ДАД не менее чем на 10% от исходного, но не до 90 мм рт. ст.; "недостаточный" - уровень ДАД выше 90 мм рт. ст. и снижение менее чем на 10% от исходного. О переносимости терапии судили по результатам клинического осмотра, а также по самоотчетам пациентов (оценка количества серьезных неблагоприятных, серьезных нежелательных и несерьезных нежелательных явлений). Полученные результаты и их обсуждение. Ведущее место в клинической структуре ППР на фоне АГ занимают невротические расстройства - 62% всех случаев. На втором месте по частоте отмеченных нами случаев находились больные с расстройствами настроения - 23% от общего числа обследованных. Минимальный удельный вес в структуре выявленных расстройств занимали психические нарушения органической природы - 15% среди всех больных АГ с ППР. У большинства больных (1-я группа) при монотерапии (ингибиторы АПФ и антагонисты кальция) отмечен гипотензивный эффект. При этом "полный" эффект зарегистрирован у 10 (65,7%) больных, "частичный" - у 6 (21,1%) и "недостаточный" у 4 (13,2%) пациентов. Однако на фоне достигнутого гипотензивного эффекта значимого улучшения психического состояния у подавляющего большинства больных выявлено не было. Вместе с тем следует отметить, что у 4 пациентов со смешанным тревожным и депрессивным расстройством и 1 больного с депрессивным эпизодом легкой степени, всего 13,2%, получавших гипотензивную монотерапию, не только нормализовалось АД, но и наблюдалась значительная редукция симптомов тревоги и депрессии, что сопровождалось соответствующей положительной динамикой психодиагностических тестов. Курс терапии коаксилом в дозе 12,5 мг 3 раза в день прошли 24 человека. В группе больных с психическими нарушениями органической природы коаксил был назначен 4 больным. Применение коаксила привело к полному исчезновению депрессивной и сопутствующей ей тревожной симптоматики в 1 случае. При этом отмечалось улучшение общего состояния, повышение активности, уменьшение астенических проявлений. Таким образом, эффективность лечения коаксилом была признана "хорошей". В двух других случаях, несмотря на уменьшение выраженности депрессивного компонента и субъективное улучшение состояния, сохранялась подавленность и ощущение внутренней напряженности, поэтому эффективность терапии была оценена "удовлетворительной". Один человек выбыл из-за развития побочных действий (тошнота, боли в области живота). Коаксил использовали у 9 женщин с расстройствами настроения. "Хорошая" эффективность при применении коаксила зарегистрирована у 7 больных, она проявилась полным обратным развитием аффективной патологии и восстановлением социальной адаптации. У 1 пациентки, несмотря на субъективное улучшение общего состояния, нормализацию сна, уменьшение выраженности депрессивной симптоматики, не удалось добиться полного выздоровления, поэтому эффективность лечения была признана "удовлетворительной". Эффективность лечения еще 1 больной признана "неудовлетворительной" по причине отсутствия положительной динамики. Курс терапии коаксилом получили также 11 больных с психическими нарушениями, рассмотренными нами в рамках невротических. "Хорошая" эффективность при лечении коаксилом была отмечена у 9 человек, она проявилась в исчезновении болезненных переживаний и психопатологической симптоматики, определяющей клиническую картину заболевания. У 2 пациенток терапевтическая эффективность коаксила была признана "удовлетворительной", так как, несмотря на снижение тревоги относительно изначального уровня, не удалось добиться полного исчезновения отдельных тревожно-депрессивных проявлений. В целом следует также отметить благотворное влияние коаксила на когнитивные функции, вегетативную симптоматику, цефалгии и расстройства сна, отмеченное у подавляющего большинства (91,3%) обследованных к концу курса лечения. Результаты лечения больных во второй группе отражены в таблице. На фоне гипотензивной монотерапии как в 1-й группе, так и во 2-й группе больных, получавших сочетание гипотензивной и психотропной терапии, мы отметили побочные реакции, требующие отмены препарата в 5% случаев. Резюмируя сказанное, необходимо подчеркнуть, что проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности и хорошей переносимости комбинированной терапии АГ с ППР. При комбинации антигипертензивных препаратов и коаксила "полный" гипотензивный эффект превышает аналогичный при монотерапии на 13,8%. В условиях нарастающей медицинской специализации важно сохранить целостную картину патологии человека в неразрывной взаимосвязи психических и соматических явлений. Общепризнанный тезис о единстве психического и физического здоровья на практике означает, что клиническая картина внутренних болезней наряду с симптомами, отражающими собственно соматические нарушения, включает в себя и проявления вторичных психических расстройств, возникших вследствие соматических влияний. Пограничные психические расстройства на фоне АГ в нашем исследовании представлены тремя основными видами патологии: невротическими расстройствами - 62% всех случаев, расстройствами настроения -23%, психическими нарушениями органической природы - 15%. Вторая часть нашей работы посвящена изучению эффективности и переносимости различных классов антигипертензивных препаратов в качестве средств монотерапии и в комбинации с коаксилом у лиц, страдающих АГ с ПНР. В этой группе пациентов индивидуальный подход к выбору лекарственных препаратов является наиболее обоснованным, так как часто именно психические расстройства определяют качество жизни больных АГ, особенно протекающей без осложнений со стороны жизненно важных органов (таких как инфаркт миокарда и инсульт). В данном исследовании на фоне монотерапии "полный" гипотензивный эффект отмечен у 10 (65,7%) больных, "частичный" - у 6 (21,1%), "недостаточный" эффект зарегистрирован у 4 (13,2%>) человек. Однако на этом фоне лишь у 13,2% пациентов была показана значительная редукция симптомов тревоги и депрессии. У большинства же больных нам не удалось добиться заметной редукции основных психопатологических симптомов, определявших клиническую картину заболевания и достоверного улучшения качества жизни. Это и послужило поводом для изучения эффективности и переносимости коаксила в составе комбинированной терапии больных АГ с ППР. На основании полученных результатов обоснован дифференцированный подход к назначению психотропных препаратов в комплексном лечении больных АГ с ППР, что является непременным условием оптимизации терапевтического процесса. Применение антидепрессанта коаксила представляется наиболее оправданным при депрессиях легкой и средней степени тяжести. Оказывая вторичное, относительно депрессивных проявлений, нормализующее воздействие на нарушение внимания, памяти и мышления, являющихся неотъемлемыми спутниками депрессивного состояния, он также обладает достаточно выраженным противотревожным эффектом, клинически сопоставимым с действием транквилизаторов. Эта особенность позволяет использовать коаксил в качестве средства монотерапии в случае коморбидности депрессии с тревожными расстройствами, в частности при лечении разнообразных психических нарушений непсихотического характера (аффективных, невротических, неврозоподобных) у больных АГ. Кроме того, препарат положительно влияет на вегетативный симптомокомплекс, снижает интенсивность алгических проявлений (цефалгии, психалгии), хорошо переносится, не вызывает как седативпого - "придавливающего" - эффекта, так и активирующего - "взбудораживающего" - действия, не только не нарушает сон (частый побочный эффект при приеме антидепрессантов стимулирующего действия), но и способствует редукции инсомнических нарушений. Лечение коаксилом обеспечило достоверную редукцию психопатологической симптоматики начиная с 3-й недели лечения, что позволяет с успехом применять его наравне с другими эталонными антидепрессантами. Психодиагностические тесты позволяют объективизировать оценку эффективности психофармакотерапии. Так, о "полной" эффективности можно говорить при снижении суммарного балла на 50% и более от исходного, а при снижении на 25-50% - о "частичной". При индивидуальном рассмотрении каждого случая мы выявили, что терапия коаксилом в целом оказалась эффективной по отношению к депрессии в 87,5%, а по отношению к тревоге в 75% случаев. Однако следует отметить, что выраженность психопатологических проявлений у больных АГ до начала терапии варьировала, а сами они имели ряд структурных особенностей, что учитывалось при назначении соответствующей антидепрессивной терапии. Побочные явления, потребовавшие отмены препарата, были зарегистрированы в 5% случаев как в группе больных, получавших гипотензивную монотерапию, так и в группе комбинированной терапии. Полученные результаты представляются весьма желательными, так как препятствием к комбинации психотропной терапии с гипотензивной чаще всего является повышенный риск развития побочных действий. Таким образом, учитывая распространенность пограничных психических расстройств при АГ, их отрицательное влияние на течение основного заболевания и частоту госпитализаций, а также связанный с этим риск развития тяжелых осложнений, являющихся одной из наиболее частых причин смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, актуальной и фарма-коэкономически обоснованной является стратегия комбинированной терапии с присоединением современных антидепрессантов. Выводы 1. Типология пограничных психических расстройств на фоне АГ определяется тремя основными видами патологии: невротическими расстройствами -62%, расстройствами настроения - 23%, психическими нарушениями органической природы - 15%. 2. При использовании монотерапии (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) у 86,8% больных был достигнут гипотензивный эффект, однако терапия АГ с использованием лишь только гипотензивных средств не обусловливает значимого эффекта в редукции ППР (р>0,05). 3. В группе больных, леченных коаксилом, антидепрессивный эффект расценен как "хороший" у 73,9% больных, у 21,7% - как "удовлетворительный". 4. Достоверной разницы (р>0,5) в частоте возникновения побочных действий при применении монотерапии (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) и комбинированной терапии с использованием коаксила не выявлено.