CLINICAL SIGNIFICANCE OF HYPERVENTULATION SYNDROME ASSESSMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE OR ACUTE CORONARY SYNDROME AGAINST DIABETES MELLITUS

Full Text

Актуальность. Фактические и потенциальные факторы возникновения и прогрессирования сердечной патологии продолжают представлять значительный научный и практический интерес [10, 12]. Одним из них является «Синдром гипервентиляции (HIS1,4)», который долгое время недооценивали, но в настоящее этот время этот феномен привлекает все большее внимание клиницистов [2, 11, 13]. Наиболее интересны в плане исследования альтернативные группы испытуемых, дифференцированные в зависимости от их исходного сердечного статуса. В этой связи, для такой оценки, наиболее благоприятной группой по отсутствию отягощающих состояние здоровья факторов могут быть молодые, практически здоровые лица [4, 5, 14], а к средней, умеренной по наличию факторов риска группе рационально отнести пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [9]. В качестве наиболее тяжелых пациентов следует выделить тех, кто имеет острый коронарный синдром (ОКС) с трансформацией в ходе лечения в стабильную стенокардию [12], особенно осложненной коморбидной дисметаболическими нарушениями [7, 8], среди которых сахарный диабет 2 типа является ведущим [3, 15]. Исследования, направленные на изучение вклада сердечной патологии [7, 8, 12] и гипервентиляционного синдрома [5, 7] в общесоматическое состояние проводились в течение длительного времени как в России [2, 9, 11] и за рубежом [13, 14]. На основе детального теоретического анализа выявленной проблемы были сформулированы следующие две научные гипотезы. Первая заключается в том, что синдром гипервентиляции является актуальной патогенетической проблемой, как у условно здоровых лиц, так и у пациентов с различными формами и степенью тяжести сердечной патологии. Вторая постулирует, что при остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и синдромом гипервентиляции значительно ухудшается клиническое течение и исход заболевания. Цель исследования - изучение соматической значимости синдрома гипервентиляции у пациентов с различным исходным сердечным статусом, на примере практически здоровых молодых людей или пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью или пациентов с острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Материал и методы исследования. Исследование проводили в три этапа. На первом изучали значимость наличия синдрома гипервентиляции у условно здоровых молодых людей как фактора возможного развития патологии. На втором и третьем этапах соответственно аналогичные зависимости, то есть влияние синдрома гипервентиляции, на тяжесть течения патологии у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) на фоне сахарного диабета 2 типа. Выполнено комплексное клинико-инструментальное обследование 68 практически здоровых лиц, студентов Медицинского института Тамбовского государственного университета, возраст исследуемых от 18 до 23 лет. Пациентов с диагнозом хроническая сердечная недостаточность в исследование было включено 48, их выбирали среди первичных пациентов Тамбовской областной клинической больницы им.В. Д. Бабенко. Возраст пациентов в этой группе 55-85 лет. Третью группу составили 200 пациентов Воронежской областной клинической больницы № 1 с острым коронарным синдромом с трансформацией в стабильную стенокардиию и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, из них 100 человек с гипервентиляционным синдромом и 100 человек без гипервентиляционного синдрома. Общее количество пациентов, включенных в исследвоание составило 316 человек. Исследованы следующие параметры: синдром гипервентиляции, болевой синдром стенокардии, астенический симптомокомплекс, фракция выброса сердца при ультразвуковом исследовании, исход стенокардии по функциональному классу (ФК). Исследование выполняли с использованием методов капнография, ультразвукового исследования сердца. Данные подвергнуты статистической обработке с использованием методов вариационной статистики, оценки распределения случайной величины по Шапиро-Уилку. Статистическая значимость межгрупповых различий оценена при помощи t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, выполнено сравнение наблюдаемых и ожидаемых частот, используя тест χ2, с указанием его истинной ценности и степеней свободы. Допустимый уровень статистической значимости результатов - более 95% вероятности различий [14, 15]. Полученные результаты и их обсуждение. Результаты первого этапа исследования показали следующее. Установлено, что синдром гипервентиляции клинически у практически здоровых молодых людей имеет высокую частоту встречаемости (78%), выше, чем нормо- (20,5%) и гиповентиляция (1,5%). Она с высокой вероятностью развивается из-за тревоги (26,4%), последствий физических упражнений (22,6%) и чаще всего из-за сочетания этих причин (50,9%). Как правило, гипервентиляция имеет явное течение, т. е. проявляется одышкой (86,7%), значительно реже её обнаруживают при инструментальном обследовании по данным капнографии (13,2%), без развития одышки. В подавляющем большинстве случаев (88,7%) гипервентиляция вызывает негативные субклинические эффекты, такие как повторяющиеся головные боли (39,48%), астения (34,76%), беспокойство/тревога (29,1%), аэрофагия (45,08%), пароксизмальная тахикардия (18,12%), эмоциональная лабильность (14,4%) и диссомния (10,89%). Эти результаты показали клиническую важность выявления и оценки выраженности синдрома гипервентиляции у практически здоровых молодых людей. Гипервентиляционный синдром также оказался клинически значимым у пожилых пациентов с ХСН. В частности, он также имеет высокую частоту (70,8%), что статистически значимо выше, чем нормовентиляция (29,2%). Гипервентиляция развивается из-за сердечных или комбинированных причин, так как пациенты с нейрогенными и другими проблемами были исключены из исследования. Обычно гипервентиляция имеет открытое течение, т. е. проявляется базовым симптомом - одышкой (91,2%), очень редко имеет скрытое течение, выявляется только при капнографии, проявления без развития одышки (8,8%). В подавляющем большинстве случаев (97,1%) ГВС при ХСН приводили к неблагоприятным клиническим последствиям в виде "физического чувства внутреннего напряжения" (94,1%), "боли в груди" (23,5%), нарушений сердечного ритма (20,6%). В случае нормовентиляции практически не было состояний, соответствующих описанию ощущуний пациента "неспособность сделать полный вдох" (88,2%), астенизации (94,1%), тревоги и страха (38,2%). В то же время встречаемость ГВС без таких последствий, была незначительной (2,9%). Результаты показали исключительную клиническую значимость синдрома гипервентиляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Следует также отметить, что его значимость у пожилых пациентов с ХСН была значительно выше, чем у здоровых молодых людей. Таким образом, как у практически здоровых молодых людей, так и у пожилых пациентов с ХСН необходимо уделять пристальное внимание изучению клинических проявлений гипервентиляции синдром и его терапевтическому сопровождению. Следует отметить, что пациенты, обследованные на третьем этапе нашей работы, имеющие острый коронарный синдром в подгруппах, разделенных по признаку наличия или отсутствия ГВС, были статистически равнозначны по всем оцениваемым показателям перед началом интенсивного лечения (р>0,05) для всех заявленных случаев межгрупповых различий. В процессе лечения и после завершения его стационарного этапа были обнаружены статистически значимые различия между группами по многим показателям. Было установлено, что наличие синдрома гипервентиляции оказывает негативное влияние на течение основного заболевания с точки зрения проявления стенокардии, интенсивность болевого синдрома была выше в 2 раза. Количество пациентов со стенокардитической болью после первого дня лечения было в 2 раза больше, максимальный период времени от начала лечения, в течение которого может возникнуть стенокардия, был вдвое больше. Выраженность астенических симптомов по сравнению с состоянием нормовентиляции в процессе лечения, в средине курса, была выше. 2) в конце периода наблюдения в два раза. Наблюдали усугубление сердечной недостаточности в 38%, что, в свою очередь, способствовало снижению фракции сердечного выброса - ARgvc+ = 73%, ИЛИ = 4,93 кое. Гипервентиляция являлась изолированной причиной одышки в 14% случаев, не вызванной дисфункцией миокарда и имела статистически значимое влияние на исход заболевания по функциональному классу. В подгруппе пациентов с ГВС чаще встречались пациенты с третьим функциональным классом. В процессе лечения уменьшается число пациентов со вторым функциональным классом в 1,22 раза, с третьим функциональным классом в 1,4 раза, соответсвенно расчет число пациентов с первым функциональным классом (χ2=15,44; ДФ = 2, р=0,000443). Выводы. Установлено, что у практически здоровых молодых обследованных синдром гипервентиляции приводит к негативным субклиническим эффектам в виде головных болей, астении, тревоги/беспокойства, аэрофагии, диссомнии, эмоциональной лабильности и даже кардиологически ориентированных симптомов в виде тахикардии. У кардиологических пациентов с хронической сердечной недостаточностью синдром гипервентиляции приводит к негативным клиническим последствиям в виде эмоциональной лабильности, а также одышки смешанного генеза и нарушений сердечного ритма. У пациентов с острым коронарным синдромом в форме нестабильной стенокардии СГВ приводит к ухудшению течения и исхода заболевания. Частота встречаемости синдрома гипервентиляции высока во всех группах испытуемых, приводит к развитию по крайней мере одного кардиологического или кардиологически ориентированного проявления, как то одышка, тахикардия, аритмия, обострение стенокардии. Подтверждено, что у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа синдромом гипервентиляции значительно ухудшает течение и исход заболевания. В частности возрастает выраженность и длительность болевого синдрома, астенических симптомов, снижается сердечный выброс. После курса интенсивной терапии наблюдается более низкий уровень толерантности к физической нагрузке, что соответствует третьему функциональному классу. При этом наибольший процент по частоте встречаемости в исследуемой кагорте пациентов принадлежит третьему ФК, несколько реже встречается второй функциональный класс, наиболее редко - первый функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

About the authors

S. I Kuznetsov

Voronezh State Medical University, dep. therapeutic disciplines

N. I Voronin

Voronezh Regional Clinical Hospital № 1

D. S Kuznetsov

Voronezh Regional Clinical Hospital № 1

References