EVALUATION OF THE RATIONALITY OF PRESCRIBING PROTON PUMP INHIBITORS IN CARDIOLOGICAL PATIENTS
- Authors: Dronova Y.M1, Belesikova V.V1
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical University
- Issue: No 87 (2022)
- Pages: 45-51
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/7525
Cite item
Full Text
Abstract
The use of antiplatelet drugs in patients with coronary heart disease is associated with an increased risk of gastroduodenal bleeding. The most effective method of preventing these complications is the appointment of proton pump inhibitors. As the study showed, the choice of pantoprazole as a preventive agent was rational due to the low risk of drug interaction with clopidogrel. In the study group of patients (n=200), a low frequency of unjustified use of pantoprazole was noted - in 4.5% of cases. The drug was used in patients with stable coronary artery disease who received monotherapy with an antiplatelet agent and had one small risk factor for gastrointestinal complications - concomitant GERD disease or age 60 years and older, that is a low risk of gastrointestinal bleeding. At the same time, erroneous prescriptions of PPI were 3.5 times more common in patients of the older age group compared with younger people. It is necessary to more clearly follow the recommendations for determining indications for the prophylactic administration of PPI to patients receiving antiplatelet therapy, especially elderly and senile people.
Full Text
Актуальность. Несмотря на прогрессивное развитие эффективных методов диагностики и лечения, сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и причин смертности. В последнее время отмечается четкая тенденция дальнейшего роста сердечно-сосудистых заболеваний. В значительной мере это объясняется глобальным процессом старения человечества и высокой частотой кардиологической патологии среди лиц пожилого и старческого возраста [1, 2]. Одной из наиболее значимых проблем в практике кардиолога является назначение антитромбоцитарных препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). С одной стороны, назначение данной группы лекарственных средств является патогенетически обоснованным и жизненно необходимым подходом в лечении таких пациентов, а с другой стороны применение антиагрегантов сопряжено с повышенным риском возникновения кровотечений. Так, использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) в суточных дозах 75 - 100 мг в 2 - 4 раза увеличивает риск эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Поэтому одной из эффективных мер профилактики гастродуоденальных кровотечений при приеме антиагрегантов является назначение антисекреторных препаратов, прежде всего из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). И здесь можно столкнуться с двумя противоположными проблемами: с одной стороны - недооценка лечащим врачом риска кровотечения и неназначение антисекреторного средства, с другой стороны - гипердиагностика риска гастродуоденальных осложнений антитромбоцитарной терапии и необоснованное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) на длительный срок [4, 5]. Последняя ситуация тоже представляет интерес, поскольку помимо неоправданных финансовых затрат, согласно различным литературным данным, длительное использование ИПП является нежелательным с точки зрения повышения частоты возникновения неблагоприятных побочных эффектов, таких как гипофосфатемия, остеопороз, синдром избыточного бактериального роста [6, 7, 8, 9]. Целью данного исследования явилась оценка рациональности назначения ИПП у пациентов с ИБС с целью профилактики гастродуоденальных кровотечений на фоне проведения антитромботической терапии. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 200 историй болезни пациентов кардиологического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Воронежа», находившихся на стационарном лечении в 2020 - 2021 гг. Основной диагноз - стабильная ишемическая болезнь сердца. На долю пациентов мужского пола приходилось 66% всех исследованных случаев, женского - 34%. Больные были разделены по возрасту на две группы: среднего возраста - 37 - 59 лет (n=82, 41%) и старшего возраста 60 лет старше (n=118, 59%). В каждой возрастной группе пациенты распределены на три подгруппы: с диагнозом изолированная стенокардия (напряжения или вазоспастической); с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) или после стентирования (ПС) давностью до года; с ПИКС или ПС давностью до года в сочетании с фибрилляцией предсердий (ФП). В группе пациентов 37 - 59 лет больные со стенокардией составили 67%, с ПИКС или ПС до года - 13%, с ПИКС и ПС до года в сочетании с ФП - 20%. В возрастной группе 60 лет и старше на долю пациентов каждой из перечисленных подгрупп приходилось 42%, 25% и 33% соответственно. Все пациенты со стенокардией получали АСК в дозе 100 мг в виде монотерапии. Пациенты с ПИКС и ПС в течение года получали АСК в дозе 75 мг в составе двойной антиагрегантной терапии. Пациенты с ПИКС и ПС сроком до года в сочетании с ФП получали АСК в дозе 75 мг в составе двойной (1 антиагрегант (АСК) и пероральный антикоагулянт) или тройной антитромботической терапии (2 антиагреганта (АСК+клопидогрел) и пероральный антикоагулянт). С целью профилактики гастродуоденальных кровотечений на фоне приема АСК пациентам назначался ИПП пантоапразол. Для оценки рациональности назначения ИПП использовался алгоритм действий для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты [4]. В каждой группе пациентов рассчитывали процент случаев необоснованного применения ИПП (см. таблицу). Таблица - Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений при назначении антитромбоцитарных препаратов и определение показаний для назначения ИПП [4]. Существенные факторы риска Малые факторы риска Язвенная болезнь с осложнениями в анамнезе Возраст 60 лет и старше Язвенная болезнь в анамнезе (без кровотечения) Одновременный прием глюкокортикостероидов Кровотечение из ЖКТ Диспепсия Двойная антитромбоцитарная терапия ГЭРБ Сопутствующая терапия антикоагулянтами или НПВС Профилактическая тактика Назначение ИПП при наличии 1 и более факторов риска Назначение ИПП при наличии 2 и более факторов риска При язвенной болезни в анамнезе, в том числе с осложнениями, проведение теста на Н. pylori и лечение при его обнаружении Полученные результаты и их обсуждение. Анализ лекарственных назначений в исследуемой группе пациентов (n=200) выявил, что в качестве средства профилактики гастродуоденальных кровотечений использовался ИПП пантопразол, который назначался в 72,5% случаев (n=145). При этом оценка риска желудочно-кишечных кровотечений показала, что высокий риск гастродуоденальных осложнений в связи с приемом антитромбоцитарных препаратов и показания к профилактическому приему антисекреторных препаратов имели 68% больных (n=136). Таким образом, частота ошибочных назначений пантопразола во всей исследуемой группе составила 4,5%. В соответствии с вышеприведенными факторами риска гастродуоденальных кровотечений в группе пациентов в возрасте от 37 до 59 лет (n=55) со стенокардией, получавших монотерапию антиагрегантами, в 25% случаев (14 пациентов) отмечался высокий риск кровотечений из ЖКТ и соответственно имелись показания для назначения ИПП, у 75% больных (n=41) необходимости профилактического применения ИПП не было. Анализ лекарственных назначений выявил, что пациентам рассматриваемой группы пантопразол назначался несколько чаще - в 29% случаев (n=16). Среди них были два пациента с ошибочным назначением ИПП, имевшие один малый фактор риска - ГЭРБ. Таким образом, частота необоснованного применения ИПП в группе пациентов со стенокардией от 37 до 59 лет составила 4%. Согласно вышеприведенному алгоритму в группе больных со стенокардией в возрасте от 60 до 83 лет (n=49) назначение ИПП было необходимо в 49% случаев (n=24) вследствие наличия больших факторов риска у 13 пациентов (язвенный анамнез, одновременный прием НПВС), двух и более малых факторов риска у 11 пациентов (возраст 60 лет и более в сочетании с ГЭРБ, терапией ГКС). Соответственно у 51% пациентов данной группы (n=25) не было показаний для назначения ИПП. Анализ лекарственных назначений выявил, что в данной группе больных пантопразол применялся чаще - в 63% случаев. Среди них были 7 пациентов, имевших один малый фактор риска - возраст 60 лет и старше. Соответственно данные больные не имели показаний для профилактического назначения ИПП, и назначение пантопразола было неоправданным. Таким образом, частота необоснованного применения ИПП в группе пациентов со стенокардией от 60 до 83 лет составила 14%. Все пациенты с ПИКС или ПС давностью до 12 месяцев, в том числе с ФП, получали двойную антиагрегантную или комбинированную (тройную/двойную) антитромботическую терапию. Риск желудочно-кишечных кровотечений у этих больных оценивался высоким, поэтому всем пациентам было показано профилактическое назначение ИПП независимо от возраста (возрастная группа 37-59лет (n=27); возрастная группа 60-89 лет (n=69). Анализ лекарственных назначений в рассматриваемой группе больных показал, что ИПП назначались во всех случаях независимо от возрастной категории. Необоснованное назначение пантопразола у данных пациентов не отмечалось. Таким образом, в группах пациентов с ПИКС и ПС давностью до года, в том числе в сочетании с ФП, независимо от возраста ИПП назначались исключительно по показаниям в соответствии с приведенным алгоритмом [4]. В группе пациентов (37-59 лет) со стенокардией, получавших терапию одним антиагрегантом, отмечалась самая минимальная потребность в назначении ИПП с профилактической целью - в 25% случаев. Это обусловлено меньшей частотой встречаемости факторов риска гастродуоденальных кровотечений у лиц более молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев ИПП назначались по показаниям. Частота необоснованного применения ИПП была минимальной и отмечалась у 4% пациентов вследствие неверной интерпретации одного малого фактора риска, в частности сопутствующей патологии - ГЭРБ. Пациентам со стенокардией, получавшим терапию одним антиагрегантом, в возрасте от 60 до 83 лет требовалось более частое назначение ИПП - в 49% случаев, что объясняется большей частотой встречаемости факторов риска гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев ИПП назначались обоснованно, однако у 14% пациентов пантопразол был назначен без показаний вследствие неправильной трактовки одного малого фактора риска - возраст 60 лет и старше. Следует отметить, что длительное применение ИПП не рекомендовано, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста в связи с более высокой частотой нежелательных побочных реакций [10]. Необоснованные назначения ИПП отмечались у пациентов со стенокардией, получавших один антиагрегант, в связи с неправильной трактовкой малых факторов риска желудочно-кишечных кровотечений. При этом частота ошибочных назначений ИПП во всей исследуемой группе пациентов (n=200) была небольшой и составила 4,5%. Следует отметить рациональность выбора пантопразола в качестве средства профилактики желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих клопидогрел в составе комбинированной антитромботической терапии. Несмотря на то, что данный препарат метаболизируется с участием CYP2C19, он не оказывает значимого влияния на антиагрегантную активность клопидогрела, в отличие от других ИПП, таких как омепразол, лансопразол [11, 12]. Кроме того, пантопразол обеспечивает более стабильный антисекреторный эффект, в меньшей степени подверженный влиянию генетических и популяционных факторов, определяющих особенности фармакокинетики и фармакодинамики данного препарата, в отличие от широко применяемого омепразола [13, 14, 15]. Таким образом, проведенное исследование показало, что назначение ИПП пациентам с ИБС с целью предупреждения гастродуоденальных кровотечениий в основном проводилось в соответствии с современными рекомендациями [3, 4, 5]. Выбор пантопразола в качестве средства профилактики желудочно-кишечных осложнений был рациональным, так как данный препарат не оказывает значимого влияния на активность клопидогрела, а антисекреторный эффект менее зависим от генетических особенностей пациента. В целом, во всей исследуемой группе больных (n=200) была отмечена невысокая частота необоснованного применения ИПП - в 4,5% случаев. Препарат назначался пациентам со стабильной ИБС, получавшим монотерапию антиагрегантом и имевшим один малый фактор риска желудочно-кишечных осложнений - сопутствующее заболевание ГЭРБ или возраст 60 лет и старше, т.е. низкий риск желудочно-кишечных осложнений. При этом ошибочные назначения ИПП в 3,5 раза чаще отмечались у пациентов старшей возрастной группы по сравнению с лицами более молодого возраста. Выводы. Исходя из полученных данных, следует более четко соблюдать рекомендации по определению показаний для назначения ИПП с целью профилактики гастродуоденальных кровотечений при проведении антитромботической терапии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. При этом наличие одного малого фактора риска кровотечений не должно рассматриваться как показание для назначения ИПП. Для принятия правильного решения в пользу назначения антисекреторного препарата малые факторы должны учитываться только в совокупности с другими факторами риска кровотечений.×
About the authors
Yu. M Dronova
Voronezh State Medical University
V. V Belesikova
Voronezh State Medical University
References
- Возможности лечения аспирин-индуцированных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца / Н.Ю. Боровкова, М.В. Буянова, Т.Е. Бакка [и др.]. - Текст : электронный // Клиническая медицина. - 2020. - 98(3). - С. 231 - 235. - URL: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-3-231-235 (дата обращения:17.12.2021). @@Possibilities of treatment of aspirin-induced lesions of the stomach and duodenum in patients with chronic ischemic heart disease / N.Y. Borovkova, M.V. Buyanova, T.E. Bakka [et al.]. - Text: electronic // Clinical Medicine. - 2020. - 98(3). - P. 231 - 235. - URL: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-3-231-235 (date of application:17.12.2021).
- Чазова И.Е. Опыт борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова // Аналитический вестник. - 2015. - №44 (597). - С. 4 - 8. @@Chazova I.E. Experience of combating cardiovascular diseases in Russia / I.E. Chazova, E.V. Oshchepkova // Analytical Bulletin. - 2015. - №44 (597). - P. 4-8.
- Корнеева О.Н. Профилактика желудочно-кишечных осложнений при приеме антитромбоцитарных препаратов / О.Н. Корнеева, О.М. Драпкина // Доказательная гастроэнтерология. - 2012. - №2. - С. 77 - 82. @@Korneeva O.N. Prevention of gastrointestinal complications when taking antiplatelet drugs / O.N. Korneeva, O.M. Drapkina // Evidence-based gastroenterology. - 2012. - No. 2. - Р. 77 - 82.
- Savarino V, Marabotto E, Zentilin P, et al. Proton pump inhibitors: use and misuse in the clinical setting. Expert Rev Clin Pharmacol 2018;11:1123-34.
- Giannini EG, Crespi M, Djahandideh A, et al. Appropriateness of proton pump inhibitors treatment in clinical practice: prospective evaluation in outpatients and perspective assessment of drug optimisation. Dig Liver Dis 2020;52:862-8.
- Пиманов С.И. Антисекреторная терапия: убедительная польза и потенциальный риск / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко, Е.А. Дикарева // Медицинский совет. - 2018. - №3. - С. 26-31. @@Pimanov S.I. Antisecretory therapy: convincing benefits and potential risks / S.I. Pimanov, E.V. Makarenko, E.A. Dikareva // Medical Council. - 2018. - No. 3. - Р. 26-31.
- Srinutta T, Chewcharat A, Takkavatakarn K, et al. Proton pump inhibitors and hypomagnesemia: a meta-analysis of observational studies. Medicine 2019;98:e17788.
- Yu L-Y, Sun L-N, Zhang X-H, et al. A review of the novel application and potential adverse effects of proton pump inhibitors. Adv Ther 2017;34:1070-86.
- Corsonello A, Lattanzio F. Cardiovascular and non-cardiovascular concerns with proton pump inhibitors: are they safe? Trends Cardiovasc Med 2019;29:353-60.
- Остроумова О.Д. Возможные нежелательные побочные реакции ингибиторов протонной помпы у больных пожилого и старческого возраста / О.Д Остроумова, А.П. Переверзев, Г.С. Краснов // Лечебное дело. - 2018. - №4. - С. 7-18. @@Ostroumova O. D. of Possible unwanted side effects of proton pump inhibitors in patients of elderly and senile age / O. D. Ostroumova, A. P. Pereverzev, G. S. Krasnov // medicine. - 2018. - No. 4. - P. 7-18.
- Дронова Ю.М. Оценка лекарственного взаимодействия ингибиторов протонной помпы у больных с коморбидной патологией / Ю.М. Дронова, Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева, Г.В. Автономова // Тезисы XXII Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2015. - С.37. @@Dronova, Y. M. Assessment of drug interactions of proton pump inhibitors in patients with comorbid pathology / Y. M. Dronova, Yu. N. Chernov, G. A. Batishcheva, G. V. Avtonomov // Theses of the XXII Russian National Congress "Man and Medicine". - Moscow, 2015. - Р.37.
- Zou D, Goh K-L. East Asian perspective on the interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. J Gastroenterol Hepatol 2017;32:1152-9.
- Мирзаев К.Б. Этнические особенности в Российской Федерации полиморфизма гена CYP2С19, ассоциированного с нарушением ответа на клопидогрел / К.Б. Мирзаев, Д.А. Сычев, Д.А. Андреев // Молекулярная медицина. - №1. - 2014. - С. 13-21. @@Mirzaev K.B. Ethnic features in the Russian Federation of polymorphism of the gene SUR2C19 associated with impaired response to clopidogrel / K.B. Mirzaev, D.A. Sychev, D.A. Andreev // Molecular medicine. - No. 1. - 2014. - Р. 13-21.
- Кареева Е.Н. /Фармакогенетическое управление эффективностью и безопасностью ингибиторов протонных помп // Российский медицинский журнал. - №4. - 2021. - С. 68-73. @@Kareeva E.N. /Pharmacogenetic management of the effectiveness and safety of proton pump inhibitors // Russian Medical Journal. - No. 4. - 2021. - Р. 68-73.
- Леонова М.В. Фармакогенетика ингибиторов протонной помпы / М.В. Леонова //Медицинский совет. - №17. - 2015. - С. 96-102. @@Leonova M.V. Pharmacogenetics of proton pump inhibitors / M.V. Leonova //Medical advice. - No. 17. - 2015. - Р. 96-102.
