EVALUATION OF THE RATIONALITY OF PRESCRIBING PROTON PUMP INHIBITORS IN CARDIOLOGICAL PATIENTS

Full Text

Актуальность. Несмотря на прогрессивное развитие эффективных методов диагностики и лечения, сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и причин смертности. В последнее время отмечается четкая тенденция дальнейшего роста сердечно-сосудистых заболеваний. В значительной мере это объясняется глобальным процессом старения человечества и высокой частотой кардиологической патологии среди лиц пожилого и старческого возраста [1, 2]. Одной из наиболее значимых проблем в практике кардиолога является назначение антитромбоцитарных препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). С одной стороны, назначение данной группы лекарственных средств является патогенетически обоснованным и жизненно необходимым подходом в лечении таких пациентов, а с другой стороны применение антиагрегантов сопряжено с повышенным риском возникновения кровотечений. Так, использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) в суточных дозах 75 - 100 мг в 2 - 4 раза увеличивает риск эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Поэтому одной из эффективных мер профилактики гастродуоденальных кровотечений при приеме антиагрегантов является назначение антисекреторных препаратов, прежде всего из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). И здесь можно столкнуться с двумя противоположными проблемами: с одной стороны - недооценка лечащим врачом риска кровотечения и неназначение антисекреторного средства, с другой стороны - гипердиагностика риска гастродуоденальных осложнений антитромбоцитарной терапии и необоснованное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) на длительный срок [4, 5]. Последняя ситуация тоже представляет интерес, поскольку помимо неоправданных финансовых затрат, согласно различным литературным данным, длительное использование ИПП является нежелательным с точки зрения повышения частоты возникновения неблагоприятных побочных эффектов, таких как гипофосфатемия, остеопороз, синдром избыточного бактериального роста [6, 7, 8, 9]. Целью данного исследования явилась оценка рациональности назначения ИПП у пациентов с ИБС с целью профилактики гастродуоденальных кровотечений на фоне проведения антитромботической терапии. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 200 историй болезни пациентов кардиологического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Воронежа», находившихся на стационарном лечении в 2020 - 2021 гг. Основной диагноз - стабильная ишемическая болезнь сердца. На долю пациентов мужского пола приходилось 66% всех исследованных случаев, женского - 34%. Больные были разделены по возрасту на две группы: среднего возраста - 37 - 59 лет (n=82, 41%) и старшего возраста 60 лет старше (n=118, 59%). В каждой возрастной группе пациенты распределены на три подгруппы: с диагнозом изолированная стенокардия (напряжения или вазоспастической); с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) или после стентирования (ПС) давностью до года; с ПИКС или ПС давностью до года в сочетании с фибрилляцией предсердий (ФП). В группе пациентов 37 - 59 лет больные со стенокардией составили 67%, с ПИКС или ПС до года - 13%, с ПИКС и ПС до года в сочетании с ФП - 20%. В возрастной группе 60 лет и старше на долю пациентов каждой из перечисленных подгрупп приходилось 42%, 25% и 33% соответственно. Все пациенты со стенокардией получали АСК в дозе 100 мг в виде монотерапии. Пациенты с ПИКС и ПС в течение года получали АСК в дозе 75 мг в составе двойной антиагрегантной терапии. Пациенты с ПИКС и ПС сроком до года в сочетании с ФП получали АСК в дозе 75 мг в составе двойной (1 антиагрегант (АСК) и пероральный антикоагулянт) или тройной антитромботической терапии (2 антиагреганта (АСК+клопидогрел) и пероральный антикоагулянт). С целью профилактики гастродуоденальных кровотечений на фоне приема АСК пациентам назначался ИПП пантоапразол. Для оценки рациональности назначения ИПП использовался алгоритм действий для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты [4]. В каждой группе пациентов рассчитывали процент случаев необоснованного применения ИПП (см. таблицу). Таблица - Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений при назначении антитромбоцитарных препаратов и определение показаний для назначения ИПП [4]. Существенные факторы риска Малые факторы риска Язвенная болезнь с осложнениями в анамнезе Возраст 60 лет и старше Язвенная болезнь в анамнезе (без кровотечения) Одновременный прием глюкокортикостероидов Кровотечение из ЖКТ Диспепсия Двойная антитромбоцитарная терапия ГЭРБ Сопутствующая терапия антикоагулянтами или НПВС Профилактическая тактика Назначение ИПП при наличии 1 и более факторов риска Назначение ИПП при наличии 2 и более факторов риска При язвенной болезни в анамнезе, в том числе с осложнениями, проведение теста на Н. pylori и лечение при его обнаружении Полученные результаты и их обсуждение. Анализ лекарственных назначений в исследуемой группе пациентов (n=200) выявил, что в качестве средства профилактики гастродуоденальных кровотечений использовался ИПП пантопразол, который назначался в 72,5% случаев (n=145). При этом оценка риска желудочно-кишечных кровотечений показала, что высокий риск гастродуоденальных осложнений в связи с приемом антитромбоцитарных препаратов и показания к профилактическому приему антисекреторных препаратов имели 68% больных (n=136). Таким образом, частота ошибочных назначений пантопразола во всей исследуемой группе составила 4,5%. В соответствии с вышеприведенными факторами риска гастродуоденальных кровотечений в группе пациентов в возрасте от 37 до 59 лет (n=55) со стенокардией, получавших монотерапию антиагрегантами, в 25% случаев (14 пациентов) отмечался высокий риск кровотечений из ЖКТ и соответственно имелись показания для назначения ИПП, у 75% больных (n=41) необходимости профилактического применения ИПП не было. Анализ лекарственных назначений выявил, что пациентам рассматриваемой группы пантопразол назначался несколько чаще - в 29% случаев (n=16). Среди них были два пациента с ошибочным назначением ИПП, имевшие один малый фактор риска - ГЭРБ. Таким образом, частота необоснованного применения ИПП в группе пациентов со стенокардией от 37 до 59 лет составила 4%. Согласно вышеприведенному алгоритму в группе больных со стенокардией в возрасте от 60 до 83 лет (n=49) назначение ИПП было необходимо в 49% случаев (n=24) вследствие наличия больших факторов риска у 13 пациентов (язвенный анамнез, одновременный прием НПВС), двух и более малых факторов риска у 11 пациентов (возраст 60 лет и более в сочетании с ГЭРБ, терапией ГКС). Соответственно у 51% пациентов данной группы (n=25) не было показаний для назначения ИПП. Анализ лекарственных назначений выявил, что в данной группе больных пантопразол применялся чаще - в 63% случаев. Среди них были 7 пациентов, имевших один малый фактор риска - возраст 60 лет и старше. Соответственно данные больные не имели показаний для профилактического назначения ИПП, и назначение пантопразола было неоправданным. Таким образом, частота необоснованного применения ИПП в группе пациентов со стенокардией от 60 до 83 лет составила 14%. Все пациенты с ПИКС или ПС давностью до 12 месяцев, в том числе с ФП, получали двойную антиагрегантную или комбинированную (тройную/двойную) антитромботическую терапию. Риск желудочно-кишечных кровотечений у этих больных оценивался высоким, поэтому всем пациентам было показано профилактическое назначение ИПП независимо от возраста (возрастная группа 37-59лет (n=27); возрастная группа 60-89 лет (n=69). Анализ лекарственных назначений в рассматриваемой группе больных показал, что ИПП назначались во всех случаях независимо от возрастной категории. Необоснованное назначение пантопразола у данных пациентов не отмечалось. Таким образом, в группах пациентов с ПИКС и ПС давностью до года, в том числе в сочетании с ФП, независимо от возраста ИПП назначались исключительно по показаниям в соответствии с приведенным алгоритмом [4]. В группе пациентов (37-59 лет) со стенокардией, получавших терапию одним антиагрегантом, отмечалась самая минимальная потребность в назначении ИПП с профилактической целью - в 25% случаев. Это обусловлено меньшей частотой встречаемости факторов риска гастродуоденальных кровотечений у лиц более молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев ИПП назначались по показаниям. Частота необоснованного применения ИПП была минимальной и отмечалась у 4% пациентов вследствие неверной интерпретации одного малого фактора риска, в частности сопутствующей патологии - ГЭРБ. Пациентам со стенокардией, получавшим терапию одним антиагрегантом, в возрасте от 60 до 83 лет требовалось более частое назначение ИПП - в 49% случаев, что объясняется большей частотой встречаемости факторов риска гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев ИПП назначались обоснованно, однако у 14% пациентов пантопразол был назначен без показаний вследствие неправильной трактовки одного малого фактора риска - возраст 60 лет и старше. Следует отметить, что длительное применение ИПП не рекомендовано, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста в связи с более высокой частотой нежелательных побочных реакций [10]. Необоснованные назначения ИПП отмечались у пациентов со стенокардией, получавших один антиагрегант, в связи с неправильной трактовкой малых факторов риска желудочно-кишечных кровотечений. При этом частота ошибочных назначений ИПП во всей исследуемой группе пациентов (n=200) была небольшой и составила 4,5%. Следует отметить рациональность выбора пантопразола в качестве средства профилактики желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих клопидогрел в составе комбинированной антитромботической терапии. Несмотря на то, что данный препарат метаболизируется с участием CYP2C19, он не оказывает значимого влияния на антиагрегантную активность клопидогрела, в отличие от других ИПП, таких как омепразол, лансопразол [11, 12]. Кроме того, пантопразол обеспечивает более стабильный антисекреторный эффект, в меньшей степени подверженный влиянию генетических и популяционных факторов, определяющих особенности фармакокинетики и фармакодинамики данного препарата, в отличие от широко применяемого омепразола [13, 14, 15]. Таким образом, проведенное исследование показало, что назначение ИПП пациентам с ИБС с целью предупреждения гастродуоденальных кровотечениий в основном проводилось в соответствии с современными рекомендациями [3, 4, 5]. Выбор пантопразола в качестве средства профилактики желудочно-кишечных осложнений был рациональным, так как данный препарат не оказывает значимого влияния на активность клопидогрела, а антисекреторный эффект менее зависим от генетических особенностей пациента. В целом, во всей исследуемой группе больных (n=200) была отмечена невысокая частота необоснованного применения ИПП - в 4,5% случаев. Препарат назначался пациентам со стабильной ИБС, получавшим монотерапию антиагрегантом и имевшим один малый фактор риска желудочно-кишечных осложнений - сопутствующее заболевание ГЭРБ или возраст 60 лет и старше, т.е. низкий риск желудочно-кишечных осложнений. При этом ошибочные назначения ИПП в 3,5 раза чаще отмечались у пациентов старшей возрастной группы по сравнению с лицами более молодого возраста. Выводы. Исходя из полученных данных, следует более четко соблюдать рекомендации по определению показаний для назначения ИПП с целью профилактики гастродуоденальных кровотечений при проведении антитромботической терапии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. При этом наличие одного малого фактора риска кровотечений не должно рассматриваться как показание для назначения ИПП. Для принятия правильного решения в пользу назначения антисекреторного препарата малые факторы должны учитываться только в совокупности с другими факторами риска кровотечений.

About the authors

Yu. M Dronova

Voronezh State Medical University

V. V Belesikova

Voronezh State Medical University

References