A CLINICAL CASE OF NEW CORONAVIRUS INFECTION IN A PREMATURE NEWBORN

Full Text

Актуальность. Беременные женщины и новорожденные дети относятся к группам высокого риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции в виду недостаточности функции иммунной системы [1]. По мере роста заболеваемости в мире увеличилось количество инфицированных беременных, а также новорожденных от матерей с СОVID19. В мире дети составляют около 10% в структуре инфицированных SARS-COV-2 и до 2% в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями СОVID19, в РФ 6% и 1% соответственно [2]. Среди новорожденных описаны единичные случаи заболевания. Подавляющее большинство всех зафиксированных случаев связано с семейными контактами с инфицированными взрослыми. По результатам исследований СОVID19 у беременных может оказывать негативное влияние на плод, вызывая внутриутробную гипоксию и высокий риск преждевременных родов, убедительных данных влияния на вес и оценку по Шкале Апгар на сегодняшний день не получено. Доказательств вертикальной передачи инфекции нет. Однако, риск вертикальной передачи обсуждается и некоторые исследования предполагают возможность внутриутробного заражения [3, 4]. На сегодняшний день больше предположений интра- и постнатального заражения, так как дети в большинстве случаев рождаются без клинических признаков инфекции и выделяют РНК вируса чаще на 3 сутки жизни, а не в первые часы после рождения [8, 9]. Большинство авторов сходятся во мнении, что СОVID19 у детей протекает легче, чаще они являются бессимптомными носителями или имеют слабо выраженные симптомы, однако, более длительное выделение вируса из различных биологических сред по сравнению со взрослыми после купирования основных симптомов заболевания диктует необходимость наблюдения и дальнейшего изучения [5]. Описаны единичные клинические случаи течения коронавирусной инфекции у новорожденных, чаще с поражением респираторного тракта, нарушением сердечной деятельности, поражения ЦНС, в том числе описано критическое течение инфекции с развитием мультисистемного воспалительного синдрома у новорожденного [4, 6]. Ведущими клиническими симптомами при развитии болезни у детей периода новорожденности являются лихорадка, нарушение ритма сердца (тахи- или брадикардия), одышка, кашель, снижение сатурации, частые срыгивания, жидкий стул, возможны кожные проявления. Лабораторно обнаруживают положительные воспалительные маркеры, повышение ферритина, печеночных ферментов и высокие уровни D-димера [6, 7, 10]. При исследовании биологического материала высокие концентрации РНК вируса обнаруживаются в мазках из носоглотки, в периферической и пуповинной крови, фекалиях, цереброспинальной жидкости. Некоторые исследования обнаруживают РНК вируса в плаценте, однако, возможность трасплацентарной передачи вируса в настоящий момент не установлена [8, 9]. Исходы болезни у новорожденных детей чаще благоприятные, единичные смертельные случаи, связаны с сопутствующей соматической патологией. Полученные результаты и их обсуждение. Клинический пример коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-COV-2 у новорожденного ребенка. Ребёнок от первой беременности возрастной первородящей (41 год) с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (трихомонадный кольпит, кондиломы вульвы), ВИЧ инфицированной, наблюдающейся по поводу хронического вирусного гепатита С, наркотической и никотиновой зависимости. Беременность протекала на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, анемии. На учёт по беременности женщина встала в 13 недель, получала антиретровирусную терапию. Госпитализирована в перинатальный центр по скорой помощи в связи с начавшейся родовой деятельностью, дородовым излитием околоплодных вод. При поступлении в перинатальном центре проведено исследование мазка из носа и ротоглотки методом ПЦР на РНК вируса SARS-COV-2, получен положительный результат. Роды первые, преждевременные в сроке 33 недель, самостоятельные в заднем виде затылочного предлежания, ребенок немедленно изолирован от матери. Масса при рождении 1800 г, длина тела 45 см, окружность головы 29 см, окружность груди 27 см, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. В родильном зале проведён комплекс мероприятий, направленных на первичную стабилизацию новорожденного, начата респираторная терапия СРАР системой Neo-Puff через лицевую маску под контролем SpO2 (MAP -12 mbar, FiO2 - 30). После стабилизации состояния на 15 минуте от рождения ребёнок переведён в ОРИТ перинатального центра в тяжелом состоянии, обусловленном дыхательными нарушениями, недоношенностью, гестационной незрелостью, умеренной асфиксией, угнетением ЦНС. В течение 8 часов проводилась респираторная поддержка NCPAP+HFO. Получал лечение: режим кувеза, антибактериальная терапия: сультасин, нетилмицин; антиретровирусная терапия по схеме, частичное парентеральное питание. SpO2 96-97% на самостоятельном дыхании после снятия респираторной поддержки в первые сутки. Ребенок при рождении обследован на РНК вируса гепатита С, анти-HCV, а также на маркеры ВИЧ инфекции с учетом перинатального контакта, получены отрицательные результаты. ПЦР тест на РНК вируса SARS-COV-2, взятый у ребенка при рождении отрицательный, при контрольном исследовании на 3 и 5 сутки жизни результаты положительные. В связи с этим на 5 сутки жизни ребенок переведен в бокс отделения интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) областной детской клинической больницы (БУЗ ВО ОДКБ №2) по обслуживанию инфекционных больных. Вес при переводе 1590 г (-290 г). При поступлении состояние тяжелое за счет недоношенности, гипоксического поражения ЦНС, синдрома угнетения, дыхательных нарушений, неонатальной желтухи, возникшей на 3 сутки жизни, связанной с преждевременным родоразрешением. В клинической картине отмечались: иктеричность кожи и склер, умеренное снижение мышечного тонуса, быстрое угасание физиологических рефлексов, сниженная двигательная активность, вялое сосание, тахипноэ до 76 движений в минуту, аускультативно: равномерное ослабление дыхания по всем легочным полям, SpO2 - 90 - 92% без дотации кислорода; на дотации в кувез потоком 2 л/мин - SpO2 - 97%. В лабораторных тестах: гипербилирубинемия 244,6 мкмоль/л за счет свободной фракции (непрямой билирубин 232 мкмоль/л), повышение ферритина до 660,8 мг/л (норма до 150 мг/л), при этом уровень СРБ и гликемия в норме. В коагулограмме повышение D-димера до 1,48 мкг/мл (норма <0,4 мкг/мл). Диагноз при поступлении: Новая коронавирусная инфекция COVID 19, подтверждённая (вирус идентифицирован в ПЦР) Недоношенность 33 недели, соответствует гестационному возрасту. Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением. Церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения. Перинатальный контакт по HCV. R75. В ОРИТ начата интенсивная терапия: режим кувеза, оксигенотерапия, дотация О2 в кувез с потоком с 2 л/мин, частичное парентеральное питание с полным переходом на энтеральное питание, противовирусная терапия: интраназальный рекомбинантный альфа-интерферон для лечения COVID 19 и антиретровирусная терапия с учетом перинатального контакта по ВИЧ (Зидовудин, Ламивудин внутрь ежедневно). Проводилась гепаринотерапия в виде круглосуточной в/в инфузии 80 ЕД/в сутки, с целью коррекции билирубинемии - фототерапия. Состояние стабильное с положительной динамикой. На 7-е сутки жизни в связи с вновь возникшими дыхательными нарушениями (тахипноэ до 80-86 движений в минуту, снижение сатурации до 88%.), проведена КТ органов грудной клетки - КТ признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, КТ 3 (56%), с высокой вероятностью коронавирусная. В связи с ухудшением состояние добавлена стартовая антибактериальная терапия, глюкокортикостероидная терапия - дексаметазон 10мг/м2/сут в 2 введения в/в с постепенным снижением дозы. На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось, дыхательные нарушения купированы, в кислородной поддержке не нуждался. На 11-е сутки жизни ребенок в состоянии средней тяжести переведен в профильное отделение. При переводе в общем анализе крови снижение гемоглобина до 122 г/л, в биохимических тестах снижение ферритина до 521,3 мг/л, сохранялось умеренное повышение Д- димера (1,42 мкг/мл) уровень СРБ, гликемии в норме. За время госпитализации проведено комплексное углубленное обследование с целью исключения внутриутробного инфицирования герпесвирусами, хламидиями, микоплазмами (ПЦР, ИФА крови на ВПГ 1,2 типа, ВЭБ, ЦМВ), получены отрицательные результаты. Контрольные ПЦР тесты на SARS-COV-2, взятые на 15 и 22 сутки жизни ребенка, оставались положительными, отрицательный результат получен только на 27 сутки жизни. У матери ребенка результаты ПЦР теста на РНК SARS-COV-2 стали отрицательные уже через 5 суток, клинических проявлений болезни за все время наблюдения не зафиксировано. При контрольном исследовании легких у ребенка на 18 сутки жизни сохранялось поражение до 45%, на 28 сутки жизни - до 10%. По данным УЗИ гепатодуоденальной зоны и почек - признаки правосторонней пиелоэктазии, левостороннего гидронефроза. Воспалительных изменений в анализах мочи за период госпитализации не было. В биохимических тестах отмечалось медленное снижение уровня ферритина и Д-димера, на 27 сутки жизни уровень ферритина составил 373,72 мг/мл, Д-димер 0,72 мкг/мл. В возрасте 1 месяц 1 день ребенок переведен в соматический стационар для углубленного урологического обследования. Вес при выписке 2180 (+380). Клинический диагноз: Новая коронавирусная инфекция COVID 19, подтверждённая, вирус ПЦР идентифицирован. Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ 3 объём поражения 56%, с высокой вероятностью коронавирусная. Недоношенность 33 недели, соответствует гестационному возрасту. Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением. Церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения. Перинатальный контакт по HCV. R75. Высокий риск реализации ВУИ. Пиелоэктазия справа, гидронефроз слева (по УЗИ). Водянка левого яичка. Дефицитная анемия легкой степени тяжести. Данный клинический пример демонстрирует, вероятнее всего, интранатальное инфицирование, с учетом отрицательных результатов обследования ребенка в родовом зале, недоношенного новорожденного SARS-COV-2 от матери без клинических проявлений инфекции. Особенностью данного случая является наличие перинатального контакта не только по CОVID-19, но и по ВИЧ, гепатиту С - отягощающие факторы акушерского анамнеза и течения беременности, каждый из которых мог явиться причиной преждевременного родоразрешения и имеющихся клинических проявлений при рождении. Заболевание у ребенка протекало с ухудшением состояния на 7 сутки жизни за счет дыхательных расстройств, еще одной особенностью явилось длительное выделение вируса в мазках из носоглотки. Несмотря на большой процент поражения легочной ткани, обращает на себя внимание быстрая обратная динамика клинических проявлений на фоне противовоспалительной терапии и неинвазивной респираторной поддержки. Выводы. Представленный случай демонстрирует схожесть инфекционного процесса и изменений лабораторных тестов с течением заболевания у взрослых. Однако при ухудшении состояния с нарастанием поражения со стороны легочной ткани мы не наблюдали нарастания СРБ, типичного для прогрессирования инфекционного процесса у взрослых и детей старшего возраста, что требует наблюдения за детьми периода новорожденности, рожденных от матерей, больных CОVID19 и дальнейшего изучения факторов риска развития болезни у данной возрастной группы.

About the authors

S. P Kokoreva

Voronezh State Medical University

N. V Kazartseva

Voronezh State Medical University

References