PEL'VIOPERITONIT U DETEY - DIAGNOSTIKA I LEChENIE

Abstract

Full Text

Заболевание под названием пневмококковый , криптогенный, диплококковый перитонит известно достаточно давно. В доантибиотическую эру, начавшись бурно, с многократной рвоты, интенсивных болей внизу живота, диареи, подъёма температуры до высоких цифр , болезнь через двое и более суток приводила к образованию ограниченного кишечными петлями и сальником гнойника в нижних отделах брюшной полости. Этот гнойник, в лучшем случае для больного, в дальнейшем вскрывался самостоятельно через влагалище, прямую кишку либо переднюю брюшную стенку. Эмпирически хирурги узнали, что при операции конкретный источник воспаления при данном страдании не определялся. Ранняя лапаротомия и аппендэктомия считались ошибочными, так как вели, в большинстве случаев, к смерти больного из-за прогрессирующего перитонита. Единственно оправданным вмешательством считалось вскрытие сформировавшегося гнойника брюшной полости (разумеется, если больной доживал до этой стадии заболевания). После введения в медицинскую практику антибиотикотерапии, выше указанная удручающая картина резко изменилась. Ранние лапаротомии и попутные аппендэктомии, сочетавшиеся с введением антибиотиков в брюшную полость и назначением их парентерально , практически свели летальность к нулю. Перед хирургами встал новый вопрос: нужна ли вообще операция при данной патологии? Не достаточно ли консервативного антибактериального лечения? Но теперь, камнем преткновения стала проблема острого аппендицита. Его клиника, особенно у детей раннего возраста и в атипичных случаях, настолько сходна с клиникой так называемого криптогенного перитонита, что лишь визуальный осмотр брюшной полости во время операции позволял отличить друг от друга эти заболевания. В связи с этим, ранняя лапаротомия с попутной аппендэктомией и введением антибиотиков в брюшную полость была признана адекватным вмешательством. Развитие лапароскопических технологий изменило подход к лечебной тактике. Обнаружив в малом тазу при лапароскопии липкий прозрачный пенистый выпот, его стали эвакуировать, вводить в брюшную полость антибиотики. Удалять аппендикс, воспалительные изменения, в котором, зачастую достоверно визуально не определялись, стало считаться нецелесообразным из-за возможности развития в дальнейшем гнойных осложнений, спаечной непроходимости кишечника. Как видно, подход хирурга к лечению данного заболевания в течение последних 50 лет периодически менялся. Безупречна ли последняя эндоскопическая тактика? На некоторые вопросы, возникающие при изучении проблемы этих перитонитов, мы попытались ответить. Прежде всего, о терминологии. Учитывая абсолютное большинство девочек среди пациентов с данной формой перитонита, типичный возраст -7 лет, когда во влагалище - щелочная среда и отсутствие палочек Дедерлейна, частое наличие вульвовагинита. В настоящее время не подвергается сомнению восходящий путь инфицирования брюшины таза через внутренние половые органы с развитием эндосальпингита, что делает полностью несостоятельными диагнозы: криптогенный, гематогенный, первичный перитониты. Возможно развитие гематогенных перитонитов, разумеется, как у мальчиков так и у девочек, но они возникают лишь как осложнения тяжёлых генерализованных инфекционных процессов (например - сепсиса). В то время рассматриваемый нами пельвиоперитонит развивается самостоятельно, без предшествующих продромальных патологических состояний. В последние годы в клинике детской хирургии ВГМА находилось на лечении 25 девочек с явлениями пельвиоперитонита. Пик заболеваемости приходился на возраст 3-7 лет. Не останавливаясь подробно на достаточно хорошо известной клинической картине, следует отметить, что она у девочек пубертатного возраста протекала менее бурно. Во всех случаях, не смотря на предполагаемую до операции возможность наличия эндосальпингита и пельвиоперитонита, хирурги не могли исключить острый аппендицит, и дети попадали на операционный стол. При этом в малом тазу отмечался серозный, липкий пенистый выпот в умеренном количестве, имелась гиперемия и некоторая отёчность правой маточной трубы; стенка аппендикса была умеренно отёчна, инъецирована сосудами; в четырех случаях отмечались локальные воспалительные изменения большого сальника. Выпот эвакуировался , аппендикс и изменённые участки сальника удалялись, в брюшную полость вводился антибиотик; в отдельных случаях, при большом количестве выпота, оставлялся дренаж в брюшной полости для введения антибиотиков в течение 2-3 дней. Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко. Гистологическое исследование подтвердило наличие воспалительных изменений в 4-х удалённых участках сальника (в одном случае - до гнойного). Лишь в 3-х аппендиксах не было обнаружено признаков воспаления. В 22-х червеобразных отростках выявлены : гиперплазия лимфоидного аппарата; лимфолейкоцитарная либо эозинофильная инфильтрация наружных слоев аппендикса, сочетающаяся с их отёком и повышенным кровенаполнением. В 2-х случаях воспалительные изменения наружных слоев стенки аппендикса носили характер гнойного. 11 девочек, прооперированных в I996-I997годах были осмотрены через 1-2 года. Из двоих девочек , с состоявшимся менархе, у одной менструации были нерегулярными, сопровождались предменструалъными болями. У остальных обследованных, никаких патологических изменений, связанных с предшествующей операцией либо функциональных нарушений деятельности органов малого таза не выявлено. Выводы. 1. Пельвиоперитонит у девочек является следствием восходящей инфекции внутренних половых органов и непосредственно вызывается сальпингитом. 2. При пельвиоперитоните - практически всегда имеются воспалительные изменения в аппендиксе (вплоть до флегмоны), а в некоторых случаях в процесс вовлекается большой сальник. Это - с одной стороны, делает оправданным удаление аппендикса при данной патологии, а с другой - подвергает некоторому сомнению правомерность его оставления в брюшной полости.
×

References

  1. Абушкин И.А., Душанина Э.П., Бабошко П.Е. и др. Лапароскопическая технология в диагностике и лечении первичного перитонита у детей // Эндоскопическая хирургия у детей: Тезисы науч. работ симп.по эндоскопической хирургии у детей / Под общей ред. проф. А.А. Гумерова. Уфа: БГМУ, 2002. С. 9-10.
  2. Акопов А.Г., Четин М.В. Видеолапароскопия при острой гинекологической патологии у девочек // Эндоскопическая хирургия у детей: Тезисы науч. работ симп. по эндоскопической хирургии у детей /Под общей ред. проф. А.А. Гумерова. Уфа: БГМУ,2002. С. 12-13.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies