CLINICAL AND LABORATORY PREDICATORS OF CHRONIC RENAL FAILURE DEVELOPMENT IN DIABETIC PATIENTS

Abstract

Information value of factors of renal failure development has been assessed in diabetic patients. Predictors of chronic renal failure development are found to be somewhat different in patients with diabetic. This enables to select a group of patients having high risk of respiratory failure development, characterized by aggressive clinical behavior, requiring intensive therapy aimed at restoration of endothelium function, correction of arterial hypertension, normalization of lipid exchange and carbohydrate metabolism. Complex, timely and adequate treatment management of this contingent of patients enables to prolong pre-dialysis period, to enhance the life quality and to influence the prognosis in general.

Full Text

За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), в том числе опережающими темпами его инсулиннезависимой формы. Одним из наиболее серьёзных сосудистых осложнений считается диабетическая нефропатия (ДН), закономерно развивающаяся у больных СД и являющаяся частой причиной летального исхода. От хронической почечной недостаточности (ХПН) гибнет каждый третий больной с инсулинзависимым СД (ИЗСД) и 20-25% пациентов с инсулиннезависимым СД (ИНСД). По необходимости применения хронического гемодиализа или трансплантации почки СД находится на 2-3 месте в Европе и лидирует в США [1]. Практически сегодня до 1/3 больных в центрах гемодиализа составляют пациенты с ДН. При этом доля больных с ИНСД среди общего количества страдающих СД и вновь поступающих для экстракорпорального лечения варьирует от 40% до 90% [2]. Недостаточное количество центров гемодиализа, финансовые вопросы и др. создают дополнительные трудности для адекватного лечения данного контингента больных у нас в стране. Тяжесть общего состояния пациентов с СД и ХПН на фоне ДН предполагают их низкую выживаемость. В связи с этим попытки найти подходы к замедлению темпов почечной дисфункции приобретают социальное значение. Факторы риска развития ДН достаточно хорошо изучены, тогда как о предикторах быстрой прогрессии почечной недостаточности известно значительно меньше. Если первые 3 стадии ДН по классификации C.E. Mogensen протекают субклинически, то переход от 4 к 5 стадии, характеризующейся развитием терминальной почечной недостаточности, занимает обычно около 5-6 лет [3, 4]. Однако, диапазон разброса при этом может составить от 2 до 15 лет [5]. В связи с этим попытки выявления различных признаков, способных изменять темпы прогрессии ДН, а соответственно и продолжительность додиализного периода, представляются актуальными. Материал и методы исследования. Было осуществлено, как ретроспективное, так и прямое изучение характера течения ДН 4-5ст. у 23 больных с СД, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом и эндокринологическом центрах МУЗ ГКБ № 10 г. Воронежа. Средняя продолжительность СД составила 10,2+4,2 года. У 15 пациентов была диагностирована 4 степень ДН с уровнем креатинина менее 0,13 ммоль/л. У остальных этот показатель был выше (0,13-0,586ммоль/л). Средний возраст пациентов на момент развития ИЗСД (9 человек) составил 16,2±5,2 года, ИНСД (14 человек) 46,5±9,5 лет. Оценивались пол, возраст пациентов, наличие артериальной гипертензии (АГ), индекс массы тела (ИМТ), наличие нейро- и ретинопатии, ИБС. Лабораторные показатели включали скорость клубочковой фильтрации, креатинин крови, суточную протеинурию, показатели углеводного и липидного обмена. Больным выполнялась допплерэхокардиография, а также оценивались морфометрические показатели сердца. Оценивались параметры центральной гемодинамики такие как: насосные коэффициенты правого и левого сердца, лёгочное и общее периферическое сопротивление, артериальная и венозная эластичность большого и малого кругов кровообращения. Анализировалось влияние определяемых показателей на сроки развития и тяжесть ДН. Различия между группами больных с ДН 4-5ст. определялись методами статистического анализа, а также непараметрической статистики с последующим вычислением их информативности по S.Kulback в модификации Е.В. Гублера. В последующем осуществлялся расчёт прогностических коэффициентов, под которыми понимались логарифмы отношений вероятностей встречаемости оцениваемых параметров для различных состояний. Полученные результаты и их обсуждение. Очевидным фактором влияния на риск развития ДН, роль которого не подлежит сомнению, является неудовлетворительная компенсация углеводного обмена. Значимость воздействия других, способных ускорить переход от протеинурической стадии ДН в стадию ХПН требует уточнения. Характеристики пациентов с ИНСД и ДН 4-5ст. представлены в таблице 1. Таблица 1. Наиболее информативные параметры больных с ИНСД и ДН 4-5 ст., Параметры ДН 4ст. (n=9) ДН 5ст. (n=6) Мужчин (женщин) 2 (7) 3 (3) РП непролиферативная 8 4 РП пролиферативная 1 2 АГ 3 5 НС 1 3 ИБС 4 6 СПУ (граммы) 1,95±0,98 4,96±1,63 ЭА 0,62±0,12 0,45±0,11 ИМТ 27,2±5,4 29,9±6,2 ИММЛЖ 181,2±29,3 235,4±31,2 Длительность протеинурии (годы) 4,3±1,7 4,9±1,8 Возраст развития ДН (годы) 54,2±9,3 53,5±9,1 Возраст начала СД (годы) 45,7±9,8 43,2±9,6 Сравнительный анализ показывает, что в число значимых параметров входит преобладание лиц мужского пола, короткий период протеинурической стадии, показатель СПУ, артериальная эластичность, стабильная АГ, ИМТ, ИММЛЖ. Построение корреляционной матрицы и вычисление значений прогностических коэффициентов свидетельствуют, что наиболее значимыми предикторами развития ДН 5ст. у больных с ИНСД явились: половая принадлежность, артериальная эластичность, ИММЛЖ, ИМТ, а также наличие НС и значительной СПУ в сравнительно ранние сроки от начала заболевания. Клинико-лабораторные показатели больных с ИЗСД представлены в таблице 2. Таблица 2. Клинико-лабораторные параметры больных с ИЗСД и ДН 4-5ст. Параметры ДН 4ст. (n=3) ДН 5ст. (n=5) Мужчин (женщин) 2 (1) 4 (1) АГ 1 5 НС 2 4 РП непролиферативная 1 0 РП пролиферативная 2 5 СПУ (граммы) 2,5±0,80 3,9±1,21 ЭА 0,51+0,11 0,38±0,09 ИМТ 26,3±4,82 27,9±4,91 ИММЛЖ 179,2±27,3 182,9±28,1 ИБС 3 5 Длительность протеинурии (годы) 3,9±1,07 3,2±0,09 Возраст начала СД (годы) 15,9±5,23 15,2±5,39 Возраст развития ДН (годы) 28,3±6,32 30,5±6,42 Примечания: РП - ретинопатия, СПУ - суточная протеинурия, ЭА - эластичность сосудистая артериальная, ИМТ - индекс массы тела, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, НС - нефротический синдром. Как следует из приведённых показателей у больных с ИЗСД по сравнению с ИНСД сохраняют своё прогностическое значение АГ, СПУ. Меньший удельный вес имеют ИМТ и ИММЛЖ. Одновременно с этим существенно возрастает роль эндотелиальной дисфункции, проявляющейся в очень низких показателях ЭА, а также отчётливо выраженный половой диморфизм. Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что предикторы развития ХПН у больных с ИЗСД и ИНСД имеют некоторые отличия. Это позволяет выделить группу лиц с высоким риском развития ДН, характеризующейся быстрой прогрессией и нуждающихся в активной терапии, направленной на восстановление эндотелиальной функции, коррекцию артериальной гипертензии, нормализацию жирового и углеводного обмена. Комплексный, своевременный и адекватный подход к лечению данного контингента пациентов позволит продлить додиализный период, улучшить качество жизни и способен повлиять на прогноз в целом.