OSOBENNOSTI ETIOPATOGENEZA RETsIDIVOV OSTRYKh GASTRODUODENAL'NYKh YaZVENNYKh KROVOTEChENIY

Abstract

Full Text

Для определения связи локальной гипоксии с возникновением рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений (ОГДЯК) проведено исследование парциального давления кислорода в язвенном кратере (рО2тк) методом полярографии с проведением активного игольчатого платинового электрода через биопсийный канал фиброгастродуоденоскопа [Затевахин И.И. и соавт., 2002] и окислительно-восстановительного потенциала (редокс-потенциала, Eh) ткани (ОВПтк) микропотенциометром с аналогичной методикой инвазии платинового активного электрода оригинальной конструкции и хлорсеребряным электродом в качестве электрода сравнения у 52 пациентов в возрасте 25-84 лет с ОГДЯК из хронических и острых язв на фоне медикаментозной гипосекреции (Н2-блокаторы, блокаторы K-Na-помпы, октреотид) с достижением рН > 5 и у контрольной группы из 15 здоровых добровольцев. Нормальное значение рО2тк у здоровых лиц составило 71,1±2,1 мм рт.ст. При исследовании рО2тк при ОГДЯК было отмечено снижение рО2тк в язвенном кратере в зависимости от тяжести кровопотери (M±m): до 56,4±2,1 мм рт. ст., до 47,9±2,3 мм рт. ст., до 31,2±2,8 мм рт. ст при легкой, среднетяжелой и тяжелой кровопотере соответственно. У пациентов старше 65 лет рО2тк в тех же условиях оказывалось ниже в среднем на 5-8 мм рт. ст. Было установлено, что рО2тк в язвенном кратере на 10 - 15% ниже данного показателя в неизмененной слизистой. В динамике отмечено повышение рО2тк при корригирующей терапии кислородоносителями. При сопоставлении клинико-эндоскопических критериев угрозы рецидива ОГДЯК [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2003] с данными измерения рО2 тк установлено, что более чем в 90% случаев при достоверной угрозе рецидива рО2тк соответствует 24 мм рт.ст и меньше; данная величина обозначена как «рО2тк - критическое значение рецидива». При исследовании ОВПтк в язвенном кратере было выявлено, что имеется корреляция между значением ОВПтк и: 1) степенью кровопотери (М±m) - +35+5 мВ, 52+4 мВ и 67+5 мВ при легкой, среднетяжелой и тяжелой кровопотере; 2) состоянием репаративных процессов в язвенном кратере - при активном рубцевании язвы отмечалось снижение ОВПтк в среднем на 15+4 мВ, при прогрессировании некротических процессов (в т.ч. после эндоскопической инъекции склерозантов или этанола) - возрастание ОВПтк на 20 мВ и более; 3) клинико-эндоскопическими признаками высокого риска рецидива ОГДЯК - величине ОВПтк более +75 мВ - соответствует максимальная степень риска рецидива ОГДЯК (данное значение обозначено как «ОВПтк - критическое значение рецидива». Нормальное значение ОВПтк неизмененной слизистой гастродуоденальной зоны составило 15+5 мВ. Повышение ОВПтк в условиях гипоксии закономерно свидетельствует о прогрессировании процессов перекисного окисления при недостаточности тканевых редуктаз, то есть о развитии окислительного стресса. Отмечено, что в целом имеется корреляция между величиной рО2тк и ОВПтк: чем выше рО2тк тем ниже ОВПтк. Однако, в ряде случаев, преимущественно у больных пожилого и старческого возраста было отмечено нарастание ОВПтк до «критического значения рецидива» при одновременном повышении уровня оксигенации ткани до субнормальных значений 40 - 50 мм рт.ст. при сохранении клинико-эндоскопических признаков высокого риска рецидива ОГДЯК, что расценено как возникновение окислительного стресса на фоне локального реперфузионного синдрома. При микроскопическом исследовании операционных препаратов (язвенный кратер) после операций у пациентов с установленной угрозой рецидива ОГДЯК как в случае острых так и в случае хронических язв было выявлено, что зона некроза расположена в глубине желудочной стенки и не распространяется на слизистую в отличие от операционных препаратов после вмешательств по поводу продолжающегося кровотечения, где зона некроза типично для пептических язв распространялась от слизистой оболочки на глубжележащие слои. В первом случае некоторые препараты описывались как «инфаркт стенки желудка», при этом аррозии подвергались достаточно глубоко расположенные сосуды подслизистого и мышечного слоев. В препаратах после вмешательств на фоне угрозы рецидива кровотечения выявлены признаки выраженных расстройств локальной гемоперфузии: сладжирование, геморрагии, отек, особенно ярко выраженные в случае хронических язв. Результаты функциональных и морфологический исследований позволяют предполагать решающую роль гипоксических повреждений, имеющих в своей основе окислительный стресс с прогрессированием процессов перекисного окисления, в возникновении рецидива ОГДЯК в противоположность первичным кровотечениям, когда аррозия сосудов в дне язвы связана непосредственно с действием кислотно-пептического фактора. Показатель ОВПтк может быть использован в клинической практике в качестве прогностического критерия при определении угрозы рецидива ОГДЯК.