FEATURES OF POSTOPERATIVE THERAPY OF PATIENTS WITH CHRONIC PURULENT MEDIUM OTITIS WITH Р.AERUGINOSA

Abstract

At chronic purulent medium otitis P. Aeruginosa contamination leads to long disease course with insufficiency of reparative processes in postoperative period. Taking into account that patients with P. Aeruginosa have immune insufficiency in T- and B- components of immune system, this contingent of patients is required the combined immunocorrective therapy, which includes combined immunocorrection and local application of fluoroquinolones.

Full Text

Актуальность хирургического лечения хронических гнойных средних отитов не вызывает сомнений, так как длительность воспалительного процесса в полостях среднего уха является одной из главных причин развития тугоухости, а также возникновения внутричерепных осложнений. Несмотря на тщательность проведенных операций при хронических гнойных средних отитах (ХГСО), нередки случаи неполной эпидермизации трепанационной полости. Одной из причин длительной эпидермизации и упорного гноетечения из трепанационной полости у больных с ХГСО как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде, является наличие в отделяемом среднего уха P.aeruginosa, которая обладает резистентностью к большинству антибактериальных средств и имеет тенденцию инфицировать пациентов с дефектами иммунной системы [2]. Поэтому, определяя тактику лечения больных с ХГСО псевдомонадной этиологии, необходимо не только дифференцированно воздействовать на микрофлору, но и активизировать резистентность организма к P.aeruginosa. Цель исследования: определить характер иммунологических расстройств у больных ХГСО с P.aeruginosa, и оценить клинико-иммунологическую эффективность комплексной терапии послеоперационного периода после санирующих операций, включающую комбинированную иммунокоррекцию и местное применение фторхинолонов. Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 89 больных с ХГСО, из отделяемого среднего уха которых была выделена P.aeruginosa. Комплексное иммунологическое обследование производилось до и на 20 сутки после санирующей операции на среднем ухе по “открытому” типу, включало тесты 1 и 2 уровней с использованием моноклональных антител против антигенов СД3 зрелых клеток, СД4 - Т-хелперов/индукторов, СД8 - Т-супрессоров/цитостатических клеток, СД22 - В-лимфоцитов, а также определение Т-лимфоцитов активных и ауто-Т-лимфоцитов методом розеткообразования, концентрации иммунных глобулинов G, М, А по Manchini et al. Больные были разделены на две группы. Наблюдаемые первой группы (66 человек) получали традиционную терапию, включающую антибактериальные средства, назначаемые парентерально и местно. Для местной терапии использовали фторхинолоны и хлоргексидин биглюконат 0,05%. Больным второй группы (23 пациента) в послеоперационном периоде назначалось комплексное лечение, включающее патогенетически обоснованную иммунокоррекцию и местное применение фторхинолонов (ципрофлоксацина). Иммунотропная терапия была представлена комбинацией тимогена с миелопидом, которые вводились внутримышечно по три инъекции каждого препарата через сутки Для обоснования назначения дифференцированной иммунокоррекции проведен анализ иммунограмм 196 пациентов с ХГСО различной этиологии. Полученные данные статистически обрабатывались, определялись степень иммунологических расстройств и формула расстройств иммунной системы [1], выделяющая три наиболее информационно-значимых показателя с указанием направления и величины их изменений относительно нормальных значений. В послеоперационном периоде оценивали динамику репаративных процессов (количество экссудата, время освобождения трепанационной полости от некротических масс, реакцию тканей на препарат, сроки санации, длительность эпителизации, характер микрофлоры, цитологические изменения в мазках-отпечатках с раневой поверхности на 5, 10, 14 и 21 сутки после операции). Бактериологический посев отделяемого производился на 3, 7, 10 сутки после начала лечения. Полученные результаты и их обсуждение. Проведенный нами ретроспективных анализ бактериологических исследований отделяемого среднего уха 800 больных с ХГСО показал, что грамотрицательная микрофлора идентифицировалась в 44,2% случаев, причем чаще выделялась синегнойная палочка (17,2%). Для выявления характера иммунологических расстройств при ХГСО с P.aeruginosa, проведен анализ иммунограмм 196 больных ХГСО разной этиологии. Отмечено, что у больных с ХГСО с идентификацией в отделяемом из среднего уха P.aeruginosa, Proteus и S.aureus в характере иммунологических расстройств прослеживалась определенная общность изменений. Так, во всех случаях имелось снижение содержания общих лимфоцитов, Т-клеток, CD8 клеток, В-лимфоцитов, однако степень выраженности их была разной. Вычислив коэффициент вариации величин отдельных иммунологических параметров и, определив формулу иммунологических расстройств (ФРИС), установлено, что при идентификации P.aeruginosa ФРИС была - В(2-)L(2-)Т(2-), т.е. у данных больных ведущими иммунологическими нарушениями оказались снижение уровня В-клеток, общих лимфоцитов, Т-клеток второй степени во всех случаях. При наличии Proteus ФРИС имела вид - L(2-)CD4(2-)В(2-), S.aureus - IgM(3+)В(2-)L(1-). Таким образом, основываясь на полученных данных, можно заключить, что при наличии более выраженных изменений иммунитета псевдомонады или протей, могут способствовать затяжному течению и неудовлетворительной регенерации в послеоперационном периоде. Поэтому, этим больным, с целью активизации репаративных процессов в послеоперационном периоде, целесообразна иммунотропная терапия. Нами была также определена высокая резистентность P.aeruginosa к большинству антибактериальных средств. Наиболее высокая чувствительность регистрировалась к хлоргексидину (89,5% случаев) и ципрофлоксацину (96,8%), что и определило выбор этих препаратов для местной терапии в послеоперационном периоде. На первом этапе исследования оценивалась эффективность только антибактериальной терапии (контрольная группа). Хлоргексидин биглюконат 0,05% раствор назначался 32 больным, ципрофлоксацин - 34. Местную антибактериальную терапию начинали с 3-7 дня после операции, после удаления тампонов из трепанационной полости. Раневая поверхность предварительно очищалась от сгустков крови, раневого отделяемого, после чего обрабатывалась раствором антибактериального препарата. Бактериологический посев производили перед операцией, и на 3, 7, 10 день после начала лечения. Оценивался характер отделяемого, реакция тканей на применяемый антибактериальный препарат, регистрировались сроки эпителизации. Результаты клинического наблюдения свидетельствовали высокую эффективность местного назначение ципрофлоксацина. Так, после трехкратной ежедневной обработки трепанационной полости препаратом, практически у всех больных посев был отрицательным. Только у восьми пациентов через трое суток при отрицательном бактериологическом посеве продолжались водянистые выделения, поэтому лечение было продлено до 6 раз. В группе больных, которым местно применялся хлоргексидин биглюконат 0,05%, через 3 суток положительный посев был у 4 больных, через 7 суток - у 2, через 10 процедур - у одного. У семи больных после применения хлоргексидина биглюконата на 2-3 сутки наблюдались аллергические реакции, которые проявлялись усиленной секрецией слизи (2 больных), отеком и гиперемией тканей (5 больных), что послужило показанием для отмены препарата и замены его ципрофлоксацином. Однако, несмотря на отрицательный бактериологический результат, сроки эпителизации трепанационной полости не сократились. Анализ иммунограмм, проведенный на 20 сутки после операции, свидетельствовал не только достоверное снижение лимфоцитов и Т-клеток, но и В-лимфоцитов, причем число лиц, имеющих II-III степень иммунологической недостаточности по отдельным показателям увеличилось на 6,7-35,2%, с чем, по-видимому, и связана недостаточная активизация репаративных процессов у оперированных больных. Как отмечалось выше, у больных с ХГСО с P.aeruginosa отмечена недостаточность как В-, так и Т-звена иммунитета, что явилось показанием для назначения комбинации тимогена (стимулятора Т-звена) с миелопидом (стимулятором В-звена). Иммунотропная терапия назначалась 23 больным дополнительно к традиционной антибактериальной терапии. Группой сравнения явились пациенты, которым в послеоперационном периоде проводилась только антибактериальная терапия (местно - ципрофлоксацин). Назначение в послеоперационном периоде больным с комбинации тимогена с миелопидом способствовало достоверной стимуляции сниженного количества лимфоцитов, Т-клеток, CD4-клеток, В-лимфоцитов и снижению завышенного содержания IgG. Согласно данным частотного анализа, иммунологические расстройства были устранены у всех больных. Объективным критерием эффективности применяемого вида лечения служит динамика репаративных процессов. У больных, дополнительно получавших комбинацию тимогена с миелопидом уже на 5-6 сутки после операции по сравнению с контрольной группой, экссудация в трепанационной полости была значительно меньше, при цитологии мазков-отпечатков с раневой поверхности количество сегментоядерных нейтрофилов было достоверно ниже. На 10 день - отделяемое в ретротимпанальной полости было незначительным, водянистого характера, в полости - определялись участки эпителизации; при цитологии - достоверное снижение сегментоядерных нейтрофилов до 56,7?4,2% и увеличение гистиоцитов до 12,8?5,1% и эпителиальных клеток до 11,4?3,8%. На 14 сутки значительная поверхность мастоидальной полости у больных второй группы была эпителизирована, цитологическое исследование свидетельствовало достоверное снижение сегментоядерных нейтрофилов до 32,1?6,7% (63,4?4,1% в 1 группе) и увеличение клеток нормального эпителия до 18,7?5,1% (11,6?4,2%). На 20-21 день после операции трепанационная полость была полностью эпителизирована у всех больных, получавших иммунокоррекцию, и только у 68% - в группе сравнения. Дополнительное назначение комплексной терапии позволило сократить сроки госпитализации на неделю Выводы: 1. При ХГСО контаминация P. аeruginosa способствует длительному течению с недостаточностиью репаративных процессов в послеоперационном периоде. 2. Учитывая, что у больных с ХГСО P. Аeruginosa имеется иммунологическая недостаточность по Т- и В- звеньям иммунитета, данному контингенту больных показана комбинированная иммунокорригирующая терапия. 3. Полученные результаты клинических, иммунологических микробиологических и цитологических исследований, свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемой комплексной терапии послеоперационного периода после санирующих операций при ХГСО с P.аeruginosa, включающую комбинированную иммунокоррекцию и местное применение фторхинолонов.