REHABILITATION EFFICIENCY IN CHILDREN WITH PULMONARY DISEASES USING MODERN TECHNOLOGIES IN CONDITIONS OF PULMONOLOGIC CENTER

Abstract

Long-term experience of pediatric pulmonologic service management in Voronezh and its Region has shown that medical examination run systematically according to rational and scientifically proved methods leads to early diagnosis of patients, their efficient treatment and prevention of acute conditions of chronic non-specific diseases in children.

Full Text

Актуальность. В настоящее время остается актуальной проблема предупреждения и лечения бронхолегочных заболеваний у детей. В структуре первичной заболеваемости эта патология занимает одно из первых мест у детей всех возрастных групп. Для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания в Воронежской области был создан областной детский пульмонологический центр, руководство которым на протяжении 40 лет осуществляет кафедра факультетской педиатрии. Детский пульмонологический центр объединяет детскую больницу ст. Воронеж-1 Ю.-В. ж.д., первую детскую городскую клиническую больницу, детское торакальное отделение 7 детской клинической больницы, педиатров, пульмонологов и аллергологов детских поликлиник г. Воронежа и Воронежской области, реабилитационный центр «Солнце», санаторий им. Ф.Э. Дзержинского, детские отделения областного и городского тубдиспансера. Сотрудники кафедры осуществляют ежемесячные консультации в поликлинической сети, а также ежедневные приемы в пульмонологическом центре. Целью работы явилось обоснование тактики этапной реабилитации, разработка дифференцированных программ реабилитационных комплексов и диспансерного наблюдения детей, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких(ХНЗЛ). Материал и методы исследования. Многолетний опыт показал, что наиболее эффективный путь профилактики данной патологии связан с этапным проведением лечебно- оздоровительных мероприятий. Работа центра осуществляется по нескольким направлениям: Стационар: обследование, лечение и составление программы реабилитационных мероприятий; Городской аллергологический центр: обследование, консультации, лечение, диспансерное наблюдение; Поликлиника: отбор контингентов, подлежащих диспансеризации; оценка, корректировка объема диагностических процедур; осуществление индивидуальной программы реабилитации, при необходимости ее корректировка; оценка эффективности профилактических мероприятий; Санаторий: консультации детей с хронической легочной патологией; разработка индивидуального плана реабилитации; Школы: изучение эпидемиологии бронхиальной астмы у детей города Воронежа; повышение образовательного уровня родителей и детей школьного возраста, страдающих аллергическими заболеваниями; Образовательные программы для врачей: школа пульмонолога, семинары и лекции в стационарах, поликлиниках, санатории, круглые столы с разбором актуальных проблем пульмонологии и аллергологии для врачей-педиатров, пульмонологов, аллергологов, фтизиатров; Образовательные программы для детей и их родителей: «Астма-школа», «Гастроэнтерологическая школа». Научная работа на кафедре факультетской педиатрии с внедрением наиболее эффективных разработок в работу стационарного и амбулаторно-санаторного звена педиатрической помощи Воронежской области и Юго-Восточной железной дороги. В работе использовались современные методы эпидемиологического обследования детского населения - программа ISAAC, клинико-лабораторного обследования, включая иммунологические, микробиологические, биохимические, рентгенологические и томографические исследования, методы функциональной диагностики дыхательной системы, компьютерная программа для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита для Windous 1998/2000 NT с использованием Delphi 5,0, методы современной статистики. Полученные результаты и их обсуждение. На учете в пульмонологическом центре состоит 2755 больных с ХНЗЛ: с бронхиальной астмой - 1430 детей, с рецидивирующим обструктивным бронхитом - 274 ребенка, с хроническим бронхитом и пневмонией -64 пациента, рецидивирующим бронхитом - 891, альвеолитами - 5 больных, после операций на легких - 6 детей, пороками развития легких - 46 детей, наследственными заболеваниями легких - 39 детей. В структуре ХНЗЛ произошли значительные изменения. По сравнению с 1970 годом, количество больных хронической пневмонией уменьшилось в 11 раз, с пороками развития в 1,7 раза, детей, перенесших операции на легких в 12 раз. Отмечается значительный рост аллергической патологии легких, в том числе бронхиальной астмы (БА). Количество детей, состоящих на диспансерном учете по поводу БА, увеличилось в 4,1 раза и по данным проводимого эпидемиологического обследования (программа ISAAC) составляет в городе Воронеже не менее 3%. Диспансеризация детей с ХНЗЛ начиналась с их обследования в пульмонологическом центре с использованием современных методов оценки функции внешнего дыхания, иммунологических механизмов патологии, рентгено- и компьютерной томографии. Большое внимание уделялось исследованию фонового состояния организма, определявшего особенности течения ХНЗЛ у ребенка. Результаты обследования показали, что у 30,9% больных бронхиальной астмой, рецидивирующим обструктивным бронхитом имела место острая хламидийная инфекция, а родоспецифичные антихламидийные антитела обнаруживались в этой группе детей в 2,4 раза чаще, чем в контрольной группе, что требовало подключения этио- и патогенетической терапии (макролиды, виферон, неовир, лейкинферон). Значительное усугубляющее влияние на состояние бронхо-легочной системы оказывала патология желудочно-кишечного тракта. Хронический гастродуоденит отягощал течение бронхиальной астмы у 98% больных. Ведущим этиологическим фактором этой сочетанной патологии являлась аллергия. Инфицированность H. pylori составляла 57% и нарастала с возрастом пациентов. Степень обсемененности зависела от тяжести бронхиальной астмы. Клинически хронический гастродуоденит почти у половины больных с бронхиальной астмой протекал латентно, что в 2,2 раза чаще, чем у детей без бронхиальной астмы. Полученные результаты позволили откорректировать лечебные и реабилитационные комплексы больных БА. Значительный вклад в повышение уровня здоровья вносит работа городского аллергологического центра на базе 3 детской поликлиники в содружестве с кафедрой факультетской педиатрии. Полное аллергологическое обследование, консультации ведущих специалистов способствуют оптимальному выбору индивидуального лечения. Все дети после обследования в пульмоцентре были взяты на диспансерный учет (создана компьютерная база данных) с контрольными осмотрами 3-4 раза в год и оценкой эффективности диспансеризации, которая учитывала обязательные данные (клинические - частота обострений, наличие катаральных явлений в легких, дыхательной недостаточности; частота заболеваний ОРВИ, объем базисной и симптоматической терапии, показания пик-флоуметрии и компьютерной флоуметрии в динамике, оценка физического развития, клинический анализ крови, качество жизни пациента), по показаниям результаты дополнительных исследований (иммунологические, микробиологические, биохимический анализ крови, газовый и электролитный состав крови, КОС, данные рентгенологического и компьютерного исследования). Реабилитационные комплексы для детей с ХНЗЛ включали следующие направления: базисная медикаментозная терапия; физиотерапия, в том числе лазеротерапия; иммунокорригирующие препараты (неовир, лейкинферон, миелопид, ЭПАМ); энтеросорбция (полисорб, смекта); специфическая иммунотерапия, в т.ч. пероральная и эндоназальная специфическая вакцинация аллергии; бальнеотерапия; галотерапия; ЛФК и массаж; фитотерапия и отдельным пациентам гомеопатические препараты. В лечении и профилактике БА, обструктивных бронхитов положительный эффект дало использование небулайзерной терапии. Эти ингаляции (бронхолитические, отхаркивающие, антимикробные, гормональные лекарственные средства) позволили сократить количество внутривенных инфузий на 80-85%. Возможность назначать препараты базисной терапии через небулайзер детям до 5 лет способствовало исчезновению тяжелых приступов у 91% больных, удлинению периода ремиссии у 100% и значительному повышению качества жизни. Под руководством кафедры факультетской педиатрии в пульмонологическом центре в настоящее время осуществляется изучение изменений качества жизни больных бронхиальной астмой при использовании серетида. Использование современных технологий позволило приблизить структуру бронхиальной астмы по тяжести течения к мировым данным: 65% больных - легкое течение бронхиальной астмы; 30% - средней тяжести; 5% - тяжелое течение бронхиальной астмы у детей, состоящих на учете в пульмонологическом центре. Особое внимание уделяется больным, имеющим инвалидность по заболеваниям органов дыхания. Число детей- инвалидов по бронхиальной астме в городе Воронеже в 1995 году составляло 5,7 на 10 тыс. детского населения; в 1999 г. - 7,4 на 10 тыс. детского населения; в 2002 г. - 6,8 на 10 тыс. детского населения, что близко к общероссийским данным. Диспансеризация этого контингента осуществляется 5-6 раз в год обязательно с консультацией сотрудника кафедры факультетской педиатрии. В группу риска по формированию тяжелого течения БА выделяются дети, страдающие бронхиальной астмой, у которых синдром бронхиальной обструкции развился до 3 лет; на фоне эпилепсии, с дебютом заболевания в 11-16 лет, с быстрым прогрессированием. Для предупреждения детской инвалидности в пульмоцентре внедрены алгоритмы ранней диагностики легких форм бронхиальной астмы с использованием современных принципов лечения. Для повышения качества диагностики, лечения и диспансерного наблюдения детей с ХНЗЛ кафедрой факультетской педиатрии проводится регулярная организационно-методическая работа. Созданы образовательные программы для врачей: школа пульмонолога, семинары, конференции, лекции в стационарах, поликлиниках, в санатории для врачей-педиатров, пульмонологов, аллергологов, фтизиатров. Разрабатываются и внедряются в практическое здравоохранение методические рекомендации по актуальным вопросам детской пульмонологии, единые алгоритмы диагностики, лечения и профилактики ХНЗЛ с включением последних достижений отечественной и мировой науки. Разработана компьютерная программа для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита для Windous 1998/2000 NT с использованием Delphi 5,0. Эффективность реабилитационных мероприятий во многом зависит от информированности родителей и ребенка об особенностях заболевания, образа жизни, режима питания, быта больного. Проблему образования родителей и детей, страдающих бронхиальной астмой, решает «Астма-школа», работающая на протяжении 6 лет и «Детская астма-школа», организованная в 2001 году. Помощь детям с сочетанной патологией органов дыхания и желудочно-кишечного тракта оказывает «Гастроэнтерологическая школа» с 2000 года. Цикл занятий для родителей включает 10 двухчасовых лекций по субботам, на которых сотрудниками кафедры факультетской педиатрии, психологами, специалистами по нетрадиционной медицине, ЛФК и массажу дается информация о сути и причинах заболевания, терапии, необходимости контроля за симптомами болезни и его методах. За период 1997-2002 гг. в Астма-школе прошли обучение 46 детей 6-16 лет, страдающих БА и 160 родителей. В начале занятий только четвертая часть родителей имела представления об изменениях в организме при БА, предрасполагающих и провоцирующих факторах. Правильной техникой ингаляций лекарственных средств владели около 20% детей. Занятия для детей строятся с учетом возрастных групп и проходят в форме рассказа врача, обучающего спектакля по теме, ролевой игры, опроса детей (в устной форме и посредством рисунков). Детей обучают методам дыхательной гимнастики, ЛФК, пользованию ингаляторами и пик-флоуметрами. Параллельно проводят психологическое тестирование для оценки уровня социальной адаптации и качества жизни. По нашим данным 80% детей, посещавших «Астма-школу» нуждается в психоневрологическом обследовании и психологической коррекции. Занятия благоприятно сказывались на психологическом статусе детей и родителей, уменьшали их тревожность, позволяли в домашних условиях правильно контролировать лечение. Родители обеспечивались информационной литературой, пикфлоуметрами. Образование родителей способствовало их активному и осознанному участию в процессе этапного лечения детей, что повышало эффективность терапии и улучшало качество жизни больного ребенка: течение заболевания стало более легким, сократилось в 2,5 раза обращаемость за неотложной помощью. Общее число госпитализаций среди детей обученных родителей снизилось в 4,5 раза, а число обострений заболевания в 2,0 раза. В 1998 году создана Воронежская региональная общественная организация «Родители детей, страдающих бронхиальной астмой», защищающая и представляющая интересы больных детей. Пульмонологический центр и кафедра факультетской педиатрии тесно сотрудничает с этой организацией и оказывает методическую и консультативную помощь. Выводы. Многолетний опыт организации детской пульмонологической службы г.Воронежа и области показал, что систематически проводимая диспансеризация по рациональным, научно обоснованным методикам способствует раннему выявлению больных, их эффективному лечению и предупреждению обострений ХНЗЛ у детей. Объединение усилий разных специалистов (пульмонологов, аллергологов, фтизиатров, отоларингологов, физиотерапевтов) в рамках единой программы позволило добиться выздоровления у 69% детей с рецидивирующим бронхитом, у 86% больных бронхиальной астмой стойкой ремиссии, снижения Ig E в крови, улучшению исходов рецидивирующих бронхитов и качества жизни детей с ХНЗЛ.