DIAGNOSTIKA I KhIRURGIChESKOE LEChENIE PRONIKAYuShchIKh POVREZhDENIY PIShchEVODA

Abstract

Full Text

Проникающая травма пищевода относится к тяжелым видам повреждений внутренних органов, сопровождается быстрым развитием гнойных осложнений и высокой летальностью. В отделении неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1971 по 2002 г. на лечении находилась 1032 больных с проникающими механическими повреждениями пищевода. Инструментальные разрывы пищевода были у 447 больных, повреждение инородными телами имели место в 374 случаях, спонтанные и гидравлические разрывы пищевода - у 72 больных. За последние годы отмечено увеличение числа ранений пищевода холодным и огнестрельным оружием. Мы располагаем 118 наблюдениями ранений пищевода (101-колото-резанные ранения и 17-огнестрельные). Интраоперационные повреждения пищевода были у 15 больных. Повреждения пищевода при закрытой травме выявлены у 6 пациентов. В диагностике повреждений пищевода и их осложнений применяли комплекс методов исследования, включающий обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки, брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода, ультразвуковое исследование плевральных полостей, сердца, в ряде случаев компьютерную томографию средостения. Важное значение имела интраоперационная эзофагоскопия жестким эзофагоскопом. Лечение больных с разрывами пищевода было дифференцированным. Консервативное лечение проводили при небольших дефектах стенки пищевода (не более 0,5 см), затекание контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см, при хорошем опорожнении затека, отсутствие признаков нагноения в околопищеводной клетчатки шеи, средостении, плевральных полостях. Комплексное консервативное лечение включало исключение питания через рот (парентеральное или зондовое питание), антибактериальную и трансфузионную терапию при рентгенологическом контроле за состоянием пищевода и окологлоточной клетчатки шеи и средостения, плевральных полостей, исследований показателей клинических анализов крови. Оперировано 830 больных. Показаниями к оперативному лечению были ранения пищевода, инструментальные, гидравлические и спонтанные его разрывы с образованием больших размеров дефекта стенки пищевода, длинного ложного хода в средостении, повреждением медиастинальной плевры, трахеи, сосудов шеи и средостения, развитием гнойных осложнений, таких как абсцесс и флегмона окологлоточной клетчатки, медиастинит, эмпиема плевры. Хирургическое лечение заключалось в дренировании зоны повреждения, околопищеводной клетчатки, средостения, плевральных полостей, вмешательстве на поврежденном пищеводе (ушивание дефекта стенки пищевода с пластическим укрытием линии швов порцией кивательной мышцы, дном желудка, лоскутом диафрагмы, прядью сальника на ножке, синтетической пленкой). При перфорации нижнегрудного отдела пищевода (при невозможности выполнить ушивание разрыва) с целью предотвращения заброса желудочного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение и в плевральную полость, производили выключение дистального отдела пищевода путем перевязки его абдоминального отдела, рассасывающейся нитью с укрытием зоны перевязки прядью сальника на ножке или дном желудка. Просвет пищевода выше места перевязки дренировали двухпросветной силиконовой трубкой. Резекция поврежденного пищевода произведена 9 больным. Показанием к операции был разрыв рубцовоизмененного пищевода в среднегрудном отделе. Комплексное лечение больных с проникающими повреждениями пищевода и их осложнениями в послеоперационном периоде включало массивную трансфузионную, антибактериальную, иммунокоррегирующую терапию. Большое значение в комплексном лечении принадлежало местному лечению гнойного процесса, основанному на использовании метода аспирации с промыванием гнойных полостей. Наиболее тяжелыми осложнениями проникающей механической травмы пищевода были: медиастинит, эмпиема плевры, аррозионное кровотечение, свищи пищевода, трахеи, бронхов. Анализ результатов лечения больных с механическими проникающими повреждениями пищевода показал, что применение хирургических методов выключения перфорированного пищевода (при невозможности выполнить ушивание его стенки), ушивание дефектов с герметизацией линии швов порцией кивательной мышцы, дном желудка, прядью сальника на ножке или синтетическими материалами, внедрение методов направленной иммунотерапии обеспечило снижение летальности с 25% до 13,5%.