FEATURES OF THE TRAUMA CAUSED BY THE SHOCK AT CHILDREN

Abstract

Introduction of new technologies in diagnostics and complex treatment of children with a trauma caused by a shock, has allowed to lower death rate at the scorched patients up to 0, and the general death rate last years prior to 1 - 1,5 %.

Full Text

Актуальность. Диагностика и лечение шокогенной травмы у детей представляет собой актуальную проблему детской хирургии в связи с сохраняющейся высокой летальностью у этой группы больных. Бурное развитие техники, значительное увеличение количества транспортных средств, рост этажности зданий, некоторые социальные факторы способствуют росту детского травматизма. Материал и методы исследования. В клинике хирургии детского возраста с 1991 по 2002 годы находилось под наблюдением и лечением 619 детей с шокогенной травмой в возрасте от 1 года до 14 лет. При этом с травматическим и геморрагическим шоком было госпитализировано 270 детей, а с ожоговым -- 334 пациента, 15 пострадавших находились на лечении с высоковольтной электротравмой. Большинство больных 328 (53 %) были доставлены из города, из районов области - 291 (47%). Количество мальчиков было 413, а девочек - 206. Причинами механических повреждений автодорожная травма явилась в 180 случаях, падение с высоты встречалось у 62 детей, школьная травма наблюдалась нами у 11 больных. Огнестрельные, миновзрывные ранения, бытовая травма привели к шокогенной травме 17 детей. Среди механических повреждений изолированная травма встречалась у 85 больных, сочетанная у 185 детей, множественная у 17 пострадавших, комбинированная у 6 пациентов.Причинами тяжелой ожоговой травмы в 98 % случаях явилось воздействие на кожу ребенка кипятка, горячего чая, кофе, супа, молока и других пищевых продуктов. Причинами шокогенной электротравмы служила бесконтрольность за играми детей, неблагополучие в семье, что позволяло им залезать на крыши вагонов электричек и грузовых поездов, высоковольтные столбы, в открытые трансформаторные будки, хвататься руками за свободно висячие высоковольтные провода, не имеющие предупредительных знаков. Все больные поступили в хирургический стационар в тяжелом или очень тяжелом состоянии. Комплексное лечение в первые часы и дни их госпитализации проводилось в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии ожогового отделения. Нами разработан алгоритм диагностики шока у детей. При поступлении в стационар у пострадавших определяли стандартные показатели гемодинамики - ЧСС, АД, ЦВД, а также Hb и Ht. В дальнейшем определялись параметры центральной гемодинамики и выявлялся тип нарушения кровообращения. С этой целью нами впервые использовался новый математический метод диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы, представляющий собой совокупность неинвазивных способов определения параметров центральной гемодинамики по длительностям фаз сердечного цикла (метод Поединцева -Вороновой). При поступлении, через 12 часов, а потом ежедневно до выведения из шока пострадавшим записывалась ЭКГ. При ее расшифровке определялись длительности интевалов QRS, RS, PQ, QT, QTс, TT в V, VI или во II отведениях. Затем по ним расчитывались следующие величины параметров центральной гемодинамики: ударный объем сердца (УО), минутный объем кровообращения (МОК), объемы крови, поступающие в левый желудочек сердца в диастолу (ФО-1, ФО-2, ФО-3) и изгоняемые левым желудочком сердца в систолу (ФО-4, ФО-5). Также расчитывался объем крови, перекачиваемый в сиситолу восходящей аортой (ФО-6). Кроме этого, для объективной оценки и нивелирования индивидуальных возрастных особенностей параметров центральной гемодинамики, нами использовались вместо сердечного индекса (СИ) удельный ударный объем (УУО в мл/см2) и удельный минутный объемы (УМОК в мл/см2), представляющие количество крови, проходящей через 1 см2 площади сечения восходящей аорты. В дальнейшем определяли общее периферическое сопротивление (ОПС) и ОЦК. Анализируя полученные данные было отмечено, что у пострадавших с гиповолемией снижены объемы крови, поступающие в левый желудочек в диастолу(ФО-1, ФО-2), ударный объем сердца и ОЦК. У больных с нормальными значениями ОЦК определялись нарушения сократительной способности миокарда в систолу. У детей с электрошоком отмечалось снижение параметров центральной гемодинамики в диастолу и систолу с нарушением контрактильной способности миокарда, определялась гипертензия малого круга кровообращения, выявлялось ослабление тонуса восходящей аорты. Полученные результаты и их обсуждение. Предложенный алгоритм диагностики позволял выявить тип нарушения гемодинамики, точно диагностировать степень шока при госпитализации больных в стационар. Всем пациентам после диагностических манипуляций и специальных методов исследования проводили противошоковую терапию. У 45 пострадавших с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства клиническое обследование сочеталось с проведением предоперационной подготовкой. Оперативные вмешательства у этих больных носили органосохраняющий характер (остановка кровотечения, реинфузия крови, ушивание поврежденного органа ) и только в случаях разможжения селезенки приходилось ее удалять. Шокогенная травма с повреждением каркаса и органов грудной клетки наблюдалась у 40 детей. При этом переломы ребер с гемотораксом, гемопневмотораксом и пневмотораксом были выявлены у 24 пострадавших. Проникающее ранение органов грудной полости из анализируемой группы диагностировано у 16 больных. У 12 мальчиков ножевое проникающее ранение сопровождалось повреждением легкого, диафрагмы у 2 подростков, у 2 других детей - ранением сердца. Хирургическое лечение этих детей включало ушивание раны легкого, сердца, диафрагмы с остановкой кровотечения, санацию и дренирование плевральной полости с пассивной и активной аспирацией ее содержимого. У 185 пострадавших с повреждением длинных трубчатых костей и черепно-мозговой травмой после диагностических и противошоковых мероприятий, стабилизации гемодинамики производили ПХО, скелетное вытяжение, металлоостеосинтез, декомпрессивную трепанацию черепа. У обожженных детей в постшоковом периоде проводилась комплексная терапия, направленная на восстановление кожного покрова. В последние годы в хирургическом лечении глубоких ожогов с успехом стали использовать раннюю некрэктомию с последующей аутодермопластикой свободным расщепленным лоскутом. Дефицит донорских ресурсов кожи при наличии глубоких ожогов более 15 %площади поверхности тела и обширных гранулирующих ран явились показанием к применению у 12 обожженных культивированных аллофибробластов человека. Пострадавшим с высоковольтной электротравмой при поступлении проводили футлярные новокаиновые блокады, которые повторяли на этапах лечения. В первые дни нахождения в хирургическом стационаре производили фасциотомиии при обширных глубоких ожогах с целью декомпресии, определения глубины поражения, ускорения отторжения некротических тканей. При прогрессировании некроза тканей осуществляли некрэктомии. В двух случаях некротические изменения в конечностях явились показанием к ранней ампутации с формированием максимально пригодной для протезирования культи с использованием утильной кожи. Ампутации верхних конечностей у этих больных были неизбежными с целью сохранения их жизней. При благоприятном течение местного раневого процесса, очищении ран от некротических масс всем выжившим пострадавшим производили аутодермопластики расщепленными, полнослойными аутотрансплантантами. Всем пациентам с травматической и ожоговой болезнью в постшоковом периоде для купирования септических осложнений и ликвидации эндотоксикоза проводилась дезинтоксикационная, мощная антибактериальная, пассивная иммунизация, а также ГБО, УФО крови и дискретный плазмаферез. Сеансы гипербарической оксигенации были включены в комплексную терапию у 91 ребенка. Для проведения сеансов гипербаротерапии использовался комплекс БЛК с максимальным давлением до 2 АТА. За 20 минут до начала сеанса делалась премедикация(реланиум), потом вводились глюкокортикоиды. Начинали проведение сеанса ГБО с компресии(0,05 АТИ/мин.), затем достигали рабочего режима 1,3 - 1,6 АТА длительностью 20 - 25 минут. После этого с указанной скоростью проводили декомпрессию. Учитывая,что длительность компресии и декомпресии составляли в среднем 10 - 15 минут, общая продолжительность сеанса была в пределах 40 - 50 минут. Курс оксигенобаротерапии у обожженных не превышал 3 - 6 сеансов, у детей с механическими повреждениями и ЧМТ 6 - 10. После ГБО у 46 детей с выраженным эндотоксикозом осуществляли УФО крови аппаратом МД-73М “Изольда”, а 32 больным проводили дискретный плазмаферез по стандартной методике. Положительный эффект применения ГБО, УФО крови и дискретного плазмаферезав раннем постшоковом периоде проявлялся в улучшении самочувствия, сна, аппетита пострадавших, снижении “молекул средней массы”, в среднем, с 2,2 ед. до 0,80 ед. (по методике ЦНИИЛ ВГМА), купировании гипоксии, стабилизации показателей центральной и периферической гемодинамики. Всем пациентам с шокогенной травмой санация гнойных и ожоговых ран осуществлялась озонированным физиологическим раствором. Среди всех госпитализированных пациентов с шокогенной травмой умерло 34 ребенка. При этом 20 пострадавших погибли от осложнений ожоговой болезни и высоковольтной электротравмы, а у 14 больных неблагоприятный исход наступил в раннем послеоперационном периоде в связи с политравмой, несовместимой с жизнью и с неэффективностью комплексного лечения. Выводы. Таким образом, комплексное лечение шокогенной травмы представляет собой трудную задачу и осуществляется в 2 этапа. На первом этапе противошоковые мероприятия проводятся на месте получения травмы(участковые больницы, ЦРБ) до полного выведения больного из шока и стабилизации гемодинамики. На втором этапе комплексная терапия осуществляется в специализированном детском хирургическом стационаре. Применение алгоритма ранней диагностики шока у пострадавших представляет большой практический интерес и позволяет рассчитать в первые часы поступления детей в хирургический стационар показатели центральной и периферической гемодинамики, ОЦК, что способствует ранней его диагностике, проведению рациональной ифузионной терапии. Сочетанное применение ГБО и УФО крови, а также дискретного плазмафереза в раннем постшоковом периоде является эффективным методом борьбы с эндотоксикозом, гипоксемией у пострадавших детей и способствует в более ранние сроки устранить эндотоксикоз, устранить нарушения гомеостаза, улучшить эпителизацию ран. Использование для санации ран и полостей озонировнного физиологического раствора, также ранней некрэктомии с последующей аутодермопластикой способствует значительному уменьшению интоксикации, септических осложнений, позволяет уменьшить в 2 раза предоперационный период у ожоговых больных, сократить пребывание пострадавших в стационаре на 7 - 8 койко-дней. Внедрение новых технологий в диагностику и комплексное лечение детей с шокогенной травмой позволило снизить летальность у ожоговых больных до 0, а общую летальность за последние годы до 1 - 1,5 %.