PREVENTIVE MEASURES OF CICATRICAL STENOSIS DEVELOPMENT AT CHEMICAL ESOPHAGEAL BURNS

Abstract

The results of hospital treatment of 897 patients with chemical esophageal burns of different severity degree have been analyzed. The comparative assessment was applied to methods of esophageal cicatrical stenosis prevention. It was proved that early local application of ozonized vegetable oils in combination with mechanical dilatation of an organ with elastic gastric tube had high clinical and economic efficiency at sever esophageal burns.

Full Text

Химические ожоги занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста. Хотя большинство пациентов получают поверхностные повреждения, не выходящие за базальную мембрану и заканчивающиеся в благоприятных условиях полным выздоровлением, у 10 - 30 % из них развивается острый язвенно-некротический эзофагит, приводящий к формированию рубцового сужения пищевода в 15 - 70 % случаев [1, 2]. Сложность, продолжительность, высокая себестоимость и не всегда достаточная эффективность лечения пациентов с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода, заставляют в настоящее время все большее внимание уделять превентивному направлению [1, 3, 4]. В работе была поставлена цель - оценить клиническую эффективность раннего местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа у пациентов с химическим ожогом пищевода. Материал и методы исследования.Произведен ретроспективный обзор медицинских карт 897 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу химического ожога пищевода в условиях отделения Токсикологии Воронежской областной клинической больницы №1 за период с января 1995 по сентябрь 2003 года. Проанализированы демографические показатели, причины и характер отравлений, смертность, объем обследования и лечения больного в зависимости от степени тяжести химического ожога. По частоте встречаемости послеожогового рубцового сужения пищевода изучены отдаленные результаты лечения и произведен сравнительный анализ эффективности использующихся способов профилактики стеноза. Полученные результаты и их обсуждение. За период с января 1995 по сентябрь 2003 стационарное лечение в условиях отделения Токсикологии Воронежской областной клинической больницы №1 по поводу химических ожогов пищевода прошли 897 пациентов. Среди них: мужчин - 71 %, женщин - 29 %. Средний возраст составил 51 год. Две трети пациентов - жители города Воронежа, остальные поступили из районов Воронежской области. При этом 12,5 % больных употребили агрессивные жидкости с целью суицида, а каждый пятый пациент находился в состоянии алкогольного опьянения. Химический ожог пищевода был вызван приемом внутрь кислот (уксусной, минеральных) в 55 % случаев, щелочесодержащих растворов (каустической соды, нашатырного спирта, перекиси водорода) - в 23 %, неустановленных - в 12 %, прочих (растворители, клеи, “крот” и другие) веществ - в 10 % случаев. 84 (9,4%) пациента, несмотря на проводимую интенсивную терапию скончались от общего действия принятых ядов, а также развития медиастинита в остром периоде химического ожога. 813 (90,6%) выживших были разделены на три группы по степени тяжести ожога (см. таблицу 1). Все пациенты первой группы поступили в отделение токсикологии в удовлетворительном состоянии, с указанием на употребление коррозивного яда в анамнезе, без выраженных клинических проявлений ожога пищевода. Фиброэзофагогастродуоденоскопический (далее ФЭГДС-) контроль в этой группе не проводился, причем, в 80 % случаев - по причине отказа пациентов от дальнейшего наблюдения и стационарного лечения. Развитие у трех больных (1,20 %) рубцового сужения пищевода мы связываем с недисциплинированностью пациентов, упомянутой выше, и считаем, что ФЭГДС-контроль необходимо выполнять в 100 % случаях, даже при отсутствии отчетливых клинических проявлений. У больных второй группы имелся ФЭГДС-подтвержденный эрозивный эзофагит. Специфическая профилактика рубцового стенозирования не проводилась, а сводилась к обеспечению оптимальных условий течения репаративного процесса и ускорению сроков эпителизации. Пациенты получали дезинтоксикационную, противовоспалительную, антибактериальную терапию по показаниям. Местно назначались анестезин-биомициновая эмульсия, растительные масла, проводилась физиотерапия. У пациентов этой группе рубцовый стеноз пищевода развился в 2,35 % случаев, что мы связываем с недооценкой тяжести ожога в ходе клинико-инструментального обследования, а также с недисциплинированностью пациентов и отказом их от лечения в стационаре. У 264 (29,43 %) больных (третья группа) развился острый коррозивный язвенно-некротический эзофагит, угрожаемый по формированию рубцовой стриктуры. При этом эндоскопическая картина характеризовалась: циркулярными фибринозными наложениями, грубыми фибринозными налетами, снятие которых затруднительно, ригидностью стенок при инсуффляции воздухом. Изучение отдаленных результатов лечения показало, что встречаемость послеожогового рубцового стеноза составила в среднем по группе 26,4 %. По тактике ведения пациенты третьей группы были разделены на подгруппы (табл. 2). Медикаментозная профилактика РС, включающая а/бактериальную, противовоспалительную, фибринолитическую терапию, физиотерапию, местное применение НПВС, витаминов, анестезин-биомициновой эмульсии проводилась 142 больным. Стенозирование пищевода наблюдалось у 48 пациентов (34,3 %), а сроки стационарного лечения составляли 15 суток в среднем. 98 пациентам проведен курс механической дилатации пищевода эндоскопами возрастающего диаметра (GIF - 40 и 20 "Олимпас", диаметром 9 и 10 мм; "Пучок" МТ-11 ЛОМО, диаметром 11 мм). При первом осмотре (на 4 - 6 сутки с момента ожога) оценивали степень и распространенность повреждения тканей пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и возможности проведения раннего бужирования для предотвращения образования стриктуры. Выполнялось от трех до двадцати процедур ежедневно или с интервалом через 1 - 2 - 3 дня. Осложнения в виде перфорации отмечались у 3х (1,9 %) пациентов. Рубцовый стеноз сформировался у 15 (15,3 %) больных. В 24 случаях профилактика развития рубцовой стриктуры пищевода выполнялась по оригинальной методике, сочетающей раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией пищевода эластичным желудочным зондом (приоритетная справка № 2003104848/14 от 17.02.2003). Предлагаемый способ осуществлялся следующим образом: сразу после ФЭГДС - подтверждения тяжелой степени химического ожога (язвенно-некротический эзофагит), с 5 - 7 суток после ожога проводились сеансы раннего превентивного самобужирование пищевода эластичным зондом 2 - 3 раза в сутки в сочетании с приемом внутрь озонированного оливкового масла по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки за 30 минут до еды и во время бужирования. При этом в стационаре пациент обучался под контролем врача самобужированию, которое ежедневно продолжал после выписки на протяжении 2 - 2,5 месяцев с периодическими ФЭГДС- и рентгенконтрольными осмотрами. Перфораций и кровотечений мы не наблюдали. Один пациент (4,16 %) с тотальным некротическим эзофагитом спустя 2 недели после выписки из стационара самостоятельно прекратил курс профилактики и поступил в отделение торакальной хирургии по поводу формирующегося сужения пищевода и невозможности бужироваться эластичным зондом. После 5-ти кратной антеградной дилатации пищевода бужами просвет его был восстановлен, а больной вновь переведен на самобужирование эластичным зондом и выписан домой, окончательный результат - проходимость по пищеводу сохранена, явлений дисфагии нет. Выводы. 1. Всем пациентам, имеющим в анамнезе факт употребления прижигающего яда, даже при невыраженных клинических проявлениях, показано выполнение контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии. Лишь по результатам последней подтверждается степень тяжести химического ожога и принимается решение о целесообразности проведения курса профилактики развития рубцового стеноза пищевода. 2. При ожогах пищевода тяжелой степени (язвенно-некротический эзофагит) изолированная медикаментозная профилактика дает высокий (34,3 %) процент развития послеожогового рубцового стеноза пищевода и должна дополнятся механической дилатацией пищевода. 3. Проведение курса профилактического бужирования эндоскопами при ожогах пищевода тяжелой степени более эффективно предупреждает развития сужения пищевода (частота стенозирования - 15,3%). Однако, высокая стоимость аппаратуры и необходимость стационарного лечения пациентов на протяжении всего курса бужирования (четыре и более недель) увеличивают затраты, связанные с нахождением пациента в стационаре. 4. Оптимальную клинико-экономическую эффективность при ожогах пищевода тяжелой степени (язвенно-некротический эзофагит) на основании ближайших результатов лечения показал собственный способ профилактики, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа эластичным желудочным зондом (частота развития стеноза - 4,16 %, осложнений не отмечалось, сроки стационарного лечения сократились в среднем на 4 койко-дня).