THE BASIC ASPECTS OF THE PROBLEM OF THE INSULT IN RUSSIA

Abstract

Creation of the modern help by the patient with an insult will allow to lower death rate within the first month of disease to a level of 20 % and to provide independence in a daily life in 3 months after the beginning of disease not less than 70 % to the patients who have transferred an insult

Full Text

Проблема инсульта является актуальной не только в неврологии, но и во многих других направлениях клинической медицины: терапия, кардиология, ревматология, эндокринология, реабилитология, кардиохирургия, ангиохирургия, нейрохирургия. Именно такой мультидисциплинарный (мультисистемный) подход способен решить проблемы инсульта. Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими или общемозговыми нарушениями, развившимися внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Он является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения: сердца, сосудов, крови. При этом установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсульта - его гетерогенность. Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы. В России, как и в большинстве стран мира, преобладает ишемический инсульт. Но при этом необходимо отметить динамику соотношений геморрагического и ишемического инсультов за последние 10 лет. Если по данным регистра 90-х годов соотношение геморрагического и ишемического инсультов было 1:5, то к 2001 году это соотношение в России стало 1:4. Можно предположить, что рост числа геморрагических инсультов в настоящее время связан с увеличением больных артериальной гипертонией и не всегда адекватной ее терапией. В общей структуре инсульта его типы распределяются следующим образом: ишемический инсульт - 79,8%, внутримозговое кровоизлияние - 16,8%, субарахноидальное кровоизлияние - 3,4% (рис. 1). Это первый аспект проблемы инсульта в России, ибо геморрагический инсульт - это более тяжелая клиническая форма, сопровождающаяся более высокой летальностью и инвалидизацией (рис. 2). Продолжая тематику гетерогенности инсульта необходимо отметить что за внешним единообразием ишемического инсульта просматривается неоднородность этиологических факторов и патогенетических механизмов его развития. Это позволило в рамках системного анализа опредетить в сосудистой патологии мозга новый клинический раздел - подтипы инсульта ишемического характера. Опыт научных исследований показывает, что число таких подтипов возрастает по мере накопления информации об этиологии, патогенезе, ишемического инсульта. На современном уровне знаний их выделяют пять (рис. 3): 1. Атеротромботический инсульт, развивающийся вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий, при котором инфаркт мозга связан с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и образованием тромба, что приводит к полному закрытию просвета сосуда или его критическому сужению, при этом установлено, что механизм артерио-артериальной эмболии зависит в основном от структуры атеросклеротической бляшки и может быть реализован при различных степенях стеноза сосудов. 2. При кардиоэмболическом инсульте источником тромбоэмболии являются различные изменения в полостях или клапанном аппарате сердца - кардиоцеребральная эмболия. 3. В развитии гемоданамического инсульта значительная роль принадлежит изменениям магистральных артерий шеи или интракраниальных сосудов и факторам, вызывающих нестабильность системной гемодинамики с последующей редукцией церебральной перфузии. 4. Частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные прежде всего для артериальной гипертонии: плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирующий гиалиноз и как результат - развитие лакунарного инсульта. 5. В развитии ишемического инсульта иногда приобретают самостоятельное значение изменения реологических свойств крови и гемостаза, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла с развитием инсульта по типу гемореологической микроокклюзии. Основные факторы риска развития инсульта: - артериальная гипертония; - болезни сердца; - гиперлипидемия; - сахарный диабет; - инсульт, ТИА в анамнезе; - инсульт у близких родственников; - курение, злоупотребление алкоголем; - ожирение, гиподинимия. Проведенные многочисленные мультицентровые исследования подтвердили четкую, закономерную связь повышение артериального давления и возникновение инсульта. Артериальная гипертония в 50-70% по данным различных исследований является причиной инсульта. Данные этих же исследований показали, что при возрастание диастолического АД на 5 мм ртутного столба на 33% повышает риск возникновения инсульта, а наоборот снижение диастолического давления на 5-6 мм ртутного столба уменьшает риск развития инсульта на 38%. Именно поэтому принятая федеральная программа по борьбе с артериальной гипертонией важна в решении проблемы профилактики инсульта. В настоящее время определены ведущие причины кардиоэмболического инсульта: пароксизмальная форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий, кальциноз митрального кольца, миксоматозная дегенерация створок митрального клапана в сочетании с его проляпсом. Ухудшение сократительной способности миокарда левого желудочка, обусловленная даже приходящей его ишемией, а тем более наличием инфаркта - является решающим фактором в развитии гемодинамического инсульта даже при некритическом стенозе магистральных артерий шеи и головы. Такая трактовка этиопатогенеза подтверждает концепцию профилактики тромбоэмболических и гемодинамических инсультов и определяет значимость нового раздела нейронаук - кардионеврология. Второй аспект проблемы инсульта в России его заболеваемость. Но прежде хотел бы отметить общую закономерность в эпидемиологии инсульта - это тенденция увеличения частоты инсульта с возрастом (рис. 4). После 50-55 лет частота инсульта увеличивается в 1,8 - 2 раза в каждом последующем 10-летии, достигает пика после 70 лет. Именно это ставит проблему инсульта в экономически высокоразвитых странах с высоким уровнем продолжительности жизни населения в ряд приоритетных (первостепенных). По данным регистра в России на 2001 год отмечена частота случаев инсультов более 450 тысяч в год. Примерно каждой 1,5 минуты у кого - то из россиян развивается инсульт. И заболеваемость в настоящее время составляет 2,5-3,0 на 1000 населения. В зависимости от региона с запада на восток, с севера на юг. В экономически развитых странах частота инсульта 2 на 1000 населения. Таким образом заболеваемость инсультом в России выше. В структуре общей летальности в России доля инсульта составляет 21,4%,уступая лишь ненамного летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, инсульт, как причина смерти в России стоит на втором месте. В экономически развитых странах эта цифра составляет 12 %. По данным на 2001 год смертность от инсульта за последние 15 лет в России выросла на 18% и в настоящее время составляет 1,28 на 1000 населения. Это третий наиболее важный аспект проблемы инсульта в России. Если рассмотреть диаграмму исхода инсульта, то она будет представлена тремя секторами (рис. 5): - летальность - в течение 28 дней 15-35 % + 12-15 % к концу первого года; - инвалиды нуждающиеся в постороннем уходе - 25-40 %; - большая или меньшая степень инвалидизации - 15-30 %. В настоящее время в России инвлидизация после инсульта достигла показателя 3,2 на 10 тысяч населения, и занимает первое место среди всех причин первичной инвлидизации. Высокая инвалидизация - эта четвертый не менее важный аспект проблемы инсульта в России. Эти основные аспекты проблемы инсульта и диктуют решения следующих задач на современном этапе: Снижение заболеваемости инсультом за счет реализации программы первичной его профилактики. В случае развития инсульта - обеспечение поэтапной, высокоэффективной, специализированной медицинской помощью в острейшем периоде с последующей комплексной и длительной нейрореабилитацией. Стратегической задачей на этапе интенсивного лечения является неотложная дифференцированная терапия инсульта. В настоящее время приоритет отдается нейрохирургическому лечению геморрагического инсульта. При этом нейрохирургические методы более эффективны при субарахноидальном кровоизлиянии, кровоизлиянии в большие полушарии мозга и мозжечок. При ишемическом инсульте, в частности атеротромботическом и кардиоэмболическом в последние годы расширены возможности оперативного лечения с применением ангиопластических операций, в частности стентирование. В современных терапевтических технологиях лечения инсульта выделено три перспективных направления патогенетической перапии: а) реперфузия - восстановление кровотока при острой фокальной ишемии мозга; б) первичная и вторичная нейропротекция, направленная на прерывание глутамат - кальцеевого каскада с уменьшением зоны инфаркта мозга и сохранением жизнеспособности очага острой ишемии - пенумбры; в) терапия направлена на улучшение регенаративно-репаративных процессах. Третьей и немаловажной задачей является предупреждение повторных инсультов - вторичная их профилактика. Важно отметить, что уже в остром периоде ишемического инсульта начинается профилактика повторного инсульта, которая становится наиболее актуальной со второй недели заболевания, когда значительно вырастает риск повторных сосудистых эпизодов. По данным многочисленных масштабных исследований повторный инсульт развивается: в течение 1-го года жизни 5-25 % пациентов, в течение 3-х лет в среднем у 18 %, в течение 5 лет - у 20-40 %. Создание современной помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяцев после начала заболевания не менее 70% пациентам, перенесшим инсульт.