ABOUT THE PLACE OF HALOPERIDOL IN THERAPY OF PARANOID SCHIZOPHRENIA

Full Text

Актуальность. Повышение эффективности лечения шизофрении является одной из наиболее важных задач современной психиатрии [1, 2]. По прогнозам экспертов в области психофармакотерапии в ближайшие годы не приходится рассчитывать на создание новых антиспсихотиков, превосходящих по эффективности уже имеющиеся. В сложившихся условиях клиницисты используют в терапии шизофрении как антипсихотики первого, так и второго поколения, нередко комбинируя их между собой, вынужденно отклоняясь от принципа монотерапии [3, 4, 5]. Особенно часто комбинированная терапия применяется при параноидной шизофрении - самой распространенной форме этого заболевания. Накопленные данные показывают, что каждая группа антипсихотиков имеет свои преимущества и свои недостатки в виде нежелательных побочных эффектов, в тоже время обе группы схожи по силе антипсихотического эффекта [6, 7]. Галоперидол, как эталонный и мощный антипсихотик первого поколения, остается лидером врачебных назначений. Он широко применяемый для купирования острой стадии параноидной шизофрении, а также часто используется и для поддерживающей терапии в комбинации с другими антипсихотиками. Однако выраженные нейролептические побочные эффекты галоперидола часто приводят к нон-комплаентным реакциям пациентов, что вынуждает врачей переходить на терапию антипсихотиками второго поколения, антипсихотиками - пролонгами или комбинировать галоперидол с другими нейролептиками [8]. Вопрос о том, в каких случаях параноидной шизофрении следует применять комбинированную терапию с использованием галоперидола, остается неразработанным. В доступной литературе нам не встретились клинические обоснования комбинированной терапии параноидной шизофрении с использованием галоперидола и антипсихотиков второго поколения, что делает задачу разработки таких обоснований для клинической практики актуальной. Целью настоящей работы был анализ эффективности назначения комбинированной терапии галоперидолом и антипсихотиками второго поколения в амбулаторной практике для пациентов с параноидной шизофренией на этапе обострения. Материал и методы исследования. Методом случайной выборки были отобраны больные с диагностированной параноидной шизофренией (F 20.00, F20.01), самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью в воронежский психиатрический диспансер (КУЗ ВО «ВОКПНД») в 2020 году. Среди обследованных было 12 женщин и 28 мужчин в возрасте от 20 до 43 лет. Все они имели давность заболевания от 2 до 14 лет и находились в группе диспансерного наблюдения. Двадцати шести пациентам на момент исследования была установлена вторая группа инвалидности. Причиной обращения за психиатрической помощью было обострение психоза: а) ухудшение психического состояния, развившегося на фоне поддерживающей терапии; б) ухудшение психического состояния на фоне прекращения или нерегулярного приема поддерживающих антипсихотических препаратов; в) ухудшение психического состояния на фоне безлекарственной ремиссии (расценивалось как повторный эпизод). В работе использовались клинико-катамнестический и клинико- психопатологический методы исследования. После анализа предшествующей терапии (по записям в амбулаторных картах) и оценки психического состояния пациентов на момент настоящего исследования, проводилась дифференцированная коррекция лекарственных назначений. Вся терапия осуществлялась амбулаторно с еженедельным контролем психического состояния пациентов (личный визит к врачу либо беседа по видео-связи) на протяжении трех месяцев (12 недель). Эффективность назначенной терапии оценивалась клинически по степени редукции основной продуктивной симптоматики. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ клинической картины обострения шизофренического процесса и особенностей предшествующей терапии позволил выделить три группы наблюдения. Пациентам каждой группы назначалась дифференцированная терапия (Табл.1). Таблица 1. Эффективность терапии параноидной шизофрении Группы Структура обострения Предшествующая поддерживающая терапия Терапия в обострении Эффект терапии I (n=12) Параноидная монотерапия антипсихотиком II поколения/ комбинированная монотерапия антипсихотиком II поколения + II (n=13) Галлюцинаторная монотерапия, комбинированная терапия комбинированная терапия галоперидолом с антипсихотиком II поколения III (n=15) Полиморфная комбинированная терапия, полипрагмазия комбинированная терапия галоперидолом с антипсихотиком II поколения + / - В первую группу наблюдения вошли 12 пациентов с параноидной структурой обострения, эпизодическим или непрерывным типом течения заболевания. Семь пациентов давали хороший ответ на монотерапию антипсихотиком второго поколения (рисперидон, оланзапин, арипипразол, амисульприд) в терапии предшествующего психотического эпизода, пять - получали комбинированную терапию. Шесть пациентов имели вторую группу инвалидности. К моменту настоящего обследования пациенты прекращали или принимали нерегулярно назначенные им препараты. В клинической картине обострения доминировали тревога или смешанный аффект, расстройство сна, дезорганизация мышления и внимания, бредовое восприятие, нестойкие бредовые идеи отношения, преследования. В настоящем исследовании пациентам этой группы назначались те же антипсихотики, что и в предшествуюших курсах, в режиме монотерапии и индивидуальных дозировках (рисперидон - 3 -5мг, оланзапин - 7,5- 15 мг, арипипразол - 15-20 мг, амисульприд - 400 - 800 мг), которые титровались в течении 4-6 недель лечения. Для устранения тревоги и ажитации в первые 2-3 недели дополнительно назначались анксиолитики (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, клоназепам). Коррекция неврологических дистонических реакций осуществлялась - бипериденом или амантадином (ПК-Мерц). Оценка эффективности терапии показала высокую эффективность монотерапии с полным или значительным устранением продуктивной симптоматики к 4-6 недели терапии и становлением лекарственной ремиссии к 8 - 12 недели лечения у всех пациентов данной группы. Во вторую группу наблюдения вошли 13 пациентов с галлюцинаторным вариантом обострения шизофренического процесса. Течение заболевания в данной группе имело эпизодический или непрерывный характер. К моменту исследования семь пациентов имели вторую группу инвалидности. Так же, как и в первой группе, у части пациентов обострение наступало в связи с прекращением лечения, у других - на фоне продолжающейся поддерживающей моно- или комбинированной терапии, у третьих - после непродолжительной безлекарственной ремиссии. Отказ от терапии или самостоятельное уменьшение доз лекарств пациенты объясняли метаболическими побочными эффектами от приема антипсихотиков второго поколения (набор веса, снижение либидо), а также острыми и подострыми дистоническими реакциями от приема галоперидола. В клинической картине преобладали слуховые псевдогаллюцинации. Бредовые идеи отношения, преследования или воздействия имели характер вторичных, не сформировавшихся в стройную систему. Наблюдалась бессонница , тревожный или тревожно- депрессивный аффект, формальная критика к болезненному состоянию. Комплаентные отношения с пациентами удавалось установить путем разъяснения безопасности применения низких доз галоперидола при условии применения корректоров и невысоких доз антипсихотиков второго поколения. С учетом выраженного антигаллюцинаторного действия галоперидола, всем пациентам этой группы назначалась комбинированная терапия галоперидолом в таблетированной форме (1,5 - 5мг) в сочетании с оланзапином (5 -10 мг) , кветиапином (100 - 400 мг) , клозапином (25 - 100 мг). Оланзапин, кветиапин и клозапин назначались однократно вечером, галоперидол - кратно, два раза в сутки. При необходимости, для устранения нейролептических побочных эффектов, дополнительно назначались корректоры - бипериден или амантадин (ПК-Мерц). Для устранения тревоги и ажитации в первые 2-3 недели как и впервой группе, назначались анксиолитики (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, клоназепам). Из группы наблюдения в процессе исследования были исключены 3 пациента, которым в связи с остротой состояния потребовалось стационарное лечение. Обратная динамика продуктивных расстройств, прежде всего галлюцинаторных переживаний, развивалась медленнее, чем в первой группе. Аффективный компонент устранялся уже ко 2-4 недели лечения, но полное устранение галлюцинаций или трансформация их в кратковременные «тихие голоса» нейтрального содержания отмечалась только к 6-8 недели лечения. К моменту завершения исследования у всех пациентов наблюдалось становление лекарственной ремиссии. В третью группу исследования вошли 15 пациентов со стойкой резистентной полиморфной симптоматикой параноидного регистра, включающую бредовые, галлюцинаторные и идеаторные расстройства. психические автоматизмы, сочетающиеся со значительным социальным регрессом, аутизацией, эмоционально - волевым снижением, эпизодами агрессивности и дисфрориями. Все пациенты этой группы имели непрерывный тип течения заболевания, к моменту исследования были нетрудоспособными тринадцать человек (имели вторую группу инвалидности). Практически все получали длительную поддерживающую комбинированную терапию из двух - трех антипсихотиков включая антидепрессанты, анксиолитики и корректоры. У части пациентов полипрагмазия отличалась неоправданно высокими дозами антипсихотиков, в число которых входил и галоперидол. Тщательный анализ терапии данной группы позволил диагностировать у 9 пациентов токсическую нейролептическую депрессию, у 3 пациентов- токсический лекарственный психоз в форме эпизодов дисфорий или пароксизмов с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций , либо контрастных навязчивостей. Коррекция лечения в данной группе заключалась в постепенном уменьшению доз антипсихотиков, особенно галоперидола, и сведении терапии к приему не более двух нейролептиков - галоперидола в минимальной индивидуальной дозировке (1,5 - 4,5мг) и базовому антипсихотику второго поколения - клозапина (100 - 300 мг), арипипразола (15-20 мг) или оланзапина (10 - 15 мг). Титрация препаратов осуществлялась медленно перекрестным методом на протяжении 8 - 10 недель. К 10 - 12 недели лечения устанавливалась индивидуальная терапевтическая схема лечения, на которой у 10 пациентов удалось достигнуть существенного улучшения: устранению или ослаблению галлюцинаций, частичной редукции бредовых расстройств, ослаблению враждебности, стабилизации настроения с полным прекращением аффективных и идеаторных пароксизмов, упорядоченности поведения, что расценивалось нами как становление лекарственной ремиссии. У 5 пациентов улучшение оценивалось как незначительное .В качестве дополнительной меры 2-х пациентов пришлось повысить дозу антипсихотика второго поколения или полностью перевести на него (клозапин), 3-х пациентов перевели на терапию нейролептики - пролонги. Выводы. Настоящее исследование показало, что галоперидол может применяться для купирования обострений параноидной шизофрении в амбулаторной практике. Подход к выбору галоперидола может основываться на типе психотического эпизода. Настоящее исследование установило, что назначение галоперидола оправдано в комбинации с антипсихотиками второго поколения в случаях психоза с галлюцинаторной или полиморфной структурой обострения с прогредиентным типом течения заболевания. Комбинация препаратов позволяет снизить риск побочных эффектов как от применения галоперидола, так и сопутствующего антипсихотика, а также проводить терапию на невысоких дозах обоих антипсихотиков. Вместе с тем, параноидная структура приступа в сочетании с эпизодическим типом течения, может служить прогностическим признаком успешности монотерапии любым антипсихотиком второго поколения.

About the authors

M. A Rogozina

Voronezh State Medical University

Email: psinar2015@mail.ru

S. N Podvigin

Voronezh State Medical University

E. B Gayvoronskaya

Voronezh State Medical University

A. M Protopopova

Voronezh State Medical University

I. V Teslinov

Voronezh State Medical University

References